B?nh Án Viêm Gan B C?p Tính

B?nh Án Viêm Gan B C?p Tính

H? và tên : Nguy?n V?n XXXX 40 tu?i Nam

Ngh? nghi?p : B? ??i

Vào vi?n : 16 tháng 12 n?m 20xx

Ngày làm b?nh án : 23 tháng 12 n?m 20xx

I. H?I B?NH

1. Lý do vào vi?n: m?t m?i, vàng da, vàng m?t ngày th? 10, hi?n t?i ngày th? 17 c?a b?nh.
2. B?nh s?:

Cách ?ây 17 ngày, sau khi ?i hu?n luy?n v? b?nh nhân th?y s?t nh? (37o8), s?t nóng liên t?c có gai rét, không có c?n rét run, dùng 1 viên paracetamol viên s?i, không th?y ??, kèm theo m?t m?i nhi?u không mu?n làm gì c?, chóng m?t, không mu?n ?n, s? m?, ?êm không ng? ???c, ngày hôm sau không làm vi?c, n?m ngh? t?i gi??ng, 3 hôm sau, h?t s?t, b?nh nhân tháy d? ch?u ???c, ?n ???c, th?y xu?t hi?n vàng da, vàng m?t, ?ánh r?ng th?y ch?y máu, ?i ti?u ít (kho?ng 800ml/ngày), n??c ti?u vàng nh? n??c v?i, ??i ti?n phân l?ng 3-4 l?n/ngày, ngoài ra không có tri?u ch?ng gì khác. ?i?u tr? t?i b?nh xá: truy?n d?ch, không ??, chuy?n a5 ngày 16 tháng 12 n?m 2012 trong tình tr?ng

– M?ch: 80, HA: 120/70

– Nhi?t ??: 3608

– T?n s? th?: 18 l?n/phút

???c ch?n ?oán TD: viêm gan virus c?p. ?i?u tr?: ngh? ng?i t?i gi??ng, ch? ?? ?n, gi?i ??c t? bào gan, b?o v? t? bào gan

Hi?n t?i ngày th? 7 sau khi vào vi?n: m?t m?i h?t, vàng da gi?m nh?, ?n ng? ???c, ?ánh r?ng không ch?y máu, ti?u ti?n 1000ml/24h, n??c ti?u vàng nh?, ??i ti?n phân thành khuôn. Không xu?t hi?n thêm tri?u ch?ng gì

3. Ti?n s? – d?ch t?
  • Ti?n s? b?n thân: ch?a b? vàng da, vàng m?t tr??c ?ó. Tr??c ?ó 3 tháng có c?o râu chung v?i ng??i cùng ??n v?. u?ng r??u ít không th??ng xuyên
  • Ti?n s? gia ?ình: không ai b? nhi?m virus viêm gan B, C
  • Ti?n s? d?ch t?: Trong ??n v? có 3 ng??i mang virus viêm gan B.

[adinserter block=”6″]

II. KHÁM B?NH

1. Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng trung bình, da niêm m?c vàng. Không có xu?t huy?t. Không s?t, nhi?t ?? 3608.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y Không có sao m?ch, bàn tay son

2. Tu?n hoàn:

M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái, ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý

Nh?p tim ??u, 80 l?n/phút.

3. Hô h?p:

Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút

Rì rào ph? nang êm d?u 2 ph? tr??ng Có ít ran n? ? 2 bên ?áy ph?i

4. Tiêu hóa:

B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au Gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, b? m?t nh?n, ?n t?c Lách không s? th?y

Không có tu?n hòan bàng h?, không có gõ ??c vùng th?p

5. Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6. Các c? quan khác:

Hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý

7. C?n lâm sàng

CTM:

BC: 5,38G/l; N: 51,4%; L: 35,5%

HC: 4,76 T/l; HST: 163 g/l; HCT: 0,571 l/l; TC: 169 G/l

SHM:

Lúc vào

GOT: 542 U/l; GPT: 628 U/l; GGT: 234 U/l

Bilirubin toàn ph?n: 43 mmol/l; tr?c ti?p: 27 mmol/l Ure: 5,9 mmol/l; Creatinin: 89 micromol/l

G?n nh?t

Ure: 5,9 mmol/l; Creatinin: 89 micromol/l

VSV:

HBsAg (+), Anti HBe (-)

Anti HBc IgG (-); Anti HBc IgM (+)

T? l? Prothrombin 122%

III. K?T LU?N

1. Tóm t?t b?nh án:

Bn nam 40 tu?i, b? ??i vào vi?n v?i lý do m?t m?i, vàng da, vàng m?t ngày th? 10, hi?n t?i ngày th? 17 c?a b?nh. B?nh di?n bi?n v?i các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

H?i ch?ng nhi?m trùng nhi?m ??c:
  • Kh?i phát t? t? s?t nh? (3708), s?t nóng liên t?c có gai rét, không có c?n rét run, dùng 1 viên paracetamol viên s?i, không th?y ??, sau 3 ngày b?nh nhân h?t s?t thì xu?t hi?n vàng da, vàng niêm m?c. Kèm theo s?t bn m?t m?i nhi?u ch? mu?n n?m ngh?.
  • Hi?n t?i bn h?t s?t, h?t m?t m?i, ?n ng? t?t
  • BC 5,38 G/l; N 51,4%
  • HBsAg (+), Anti HBe (-)
  • Anti HBc IgG (-); Anti HBc IgM (+)
– H?i ch?ng viêm gan, vàng da ? m?t:
  • Kh?i phát b?nh t? t?, da niêm m?c vàng sau khi h?t s?t. Kèm theo có n??c ti?u ít h?n so v?i bình th??ng, vàng s?m nh? n??c v?i. Sau ?i?u tr? 7 ngày, hi?n t?i bn vàng da gi?m, n??c ti?u trong, s? l??ng ?ã nhi?u h?n so v?i lúc vào vi?n, 1000ml/24h
  • Gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, b? m?t nh?n, ?n t?c.
  • XN lúc vào vi?n:

Bilirubin toàn ph?n: 43 mmol/l; tr?c ti?p: 27 mmol/l Ure: 5,9 mmol/l; Creatinin: 89 micromol/l

– H?i ch?ng h?y ho?i t? bào gan

GOT: 542 U/l; GPT: 628 U/l; GGT: 234 U/l

Ch? s? Deritis = GOT/GPT < 1

– T? l? prothrombin: 55%
– Ti?n s? d?ch t?:
  • Ti?n s? b?n thân: ch?a b? vàng da, vàng m?t tr??c ?ó. Tr??c ?ó 3 tháng có c?o râu chung v?i ng??i cùng ??n v?. u?ng r??u ít không th??ng xuyên
  • Ti?n s? gia ?ình: không ai b? nhi?m virus viêm gan B, C
  • Ti?n s? d?ch t?: Trong ??n v? có 3 ng??i mang virus viêm gan B.
  • Hi?n t?i ngày th? 7 sau khi vào vi?n: m?t m?i h?t, vàng da gi?m nh?, ?n ng? ???c, ?ánh r?ng không ch?y máu, ti?u ti?n 1000ml/24h, n??c ti?u vàng nh?, ??i ti?n phân thành khuôn. Không xu?t hi?n thêm tri?u ch?ng gì
2. Ch?n ?oán:

Viêm gan c?p tính do virus B th? thông th??ng ?i?n hình m?c ?? n?ng giai ?o?n toàn phát

3. H??ng ?i?u tr?
– Làm l?i các xét nghi?m: CTM, SHM: ??c bi?t là men gan, bilirubin, theo dõi ti?n tri?n c?a b?nh
– ?i?u tr?:
  • Ngh? ng?i t?i gi??ng
  • Ch? ?? ?n h?p lí: giàu vitamin, ???ng, ??m, gi?m m? ?v, ??c bi?t là các món rán, xào. T?ng hóa qu? t??i và s?a chua
  • Kiêng r??u bia
  • ?i?u tr? thu?c: truy?n d?ch, gi?i ??c t? bào gan, b?o v? t? bào gan, vitamin.
4. ??n c? th?:

1. Glucose 5% x 1000ml, truy?n t?nh m?ch L gi?t/phút, dùng ??n khi n??c ti?u 1500ml/ngày, n??c ti?u trong

2. Philpovin 5g x 2 ?ng, pha vào glucose 5%, truy?n t?nh m?ch L gi?t/phút, dùng ??n khi ALT, AST tr? v? bình th??ng

3. Fortex 25mg x 4 viên, sáng 2 viên, chi?u 2v sau ?n, dùng ??n khi ALT, AST tr? v? bình th??ng

4. Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 viên, chi?u 2 viên sau ?n

[adinserter block=”6″]

CÂU H?I

1. Vì sao ch?n ?oán viêm gan virus B c?p tính

– Lâm sàng :

  • Kh?i phát t? t? qua 2 th?i k?: tr??c vàng da và sau vàng da, v?i tri?u ch?ng vàng da sau khi h?t s?t.
  • B?nh có tính ch?t ko t??ng x??ng gi?a m?c ?? NK-N?.
  • Gan to m?m, b? tù, m?t nh?n, ?n t?c.
–  C?n lâm sàng.

GOT: 542 U/l; GPT: 628 U/l; GGT: 234 U/l

Ch? s? Deritis = GOT/GPT < 1

Bilirubin toàn ph?n: 43 mmol/l; tr?c ti?p: 27 mmol/l

  • Các marker: HbsAg (+), anti HBc IgM(+),anti HBc IgG(-)
– D?ch t?.
  • Ti?n s? b?n thân: ch?a b? vàng da, vàng m?t tr??c ?ó, không xét nghi?m HBsAg bao gi?. Tr??c ?ó 3 tháng có c?o râu chung v?i ng??i cùng ??n v?. u?ng r??u ít không th??ng xuyên
  • Ti?n s? gia ?ình: không ai b? nhi?m virus viêm gan B, C
  • Ti?n s? d?ch t?: Trong ??n v? có 3 ng??i mang virus viêm gan B.
2. Vì sao th? thông th??ng ?i?n hình
  • Có vàng da
  • Tri?u ch?ng ?i?n hình
  • Di?n bi?n lâm sàng 1-3 tháng
  • GOT, GPT t?ng cao, gan to m?n
3. Vì sao ch?n ?oán giai ?o?n toàn phát
  • H?t s?, có vàng da
  • B?nh nhân không có c?n ?a ni?u
  • ALT v?n t?ng cao

4. Vì sao có c?n ?a ni?u

G? toàn phát b?nh nhân ?ái ít, khi b?nh nhân xu?t hi?n c?n ?a ni?u

=> thoái lui. Do giai ?o?n toàn phát, cn gan gi?m => gi?m h?y  aldos

=> aldos t?ng => t?ng tái h?p thu n??c và mu?i => ?ái ít. Khi ch?c n?ng gan h?i ph?c => h?y t?t => c?n ?ái nhi?u

5. Vì sao ch?n ?oán m?c ?? n?ng
Nh? V?a N?ng
 

??nh tính

M?t m?i V?n ?i làm

???c

T? ph?c v? N?m 1 ch?
RLTH Không ?i l?ng 1-2 l?n/ngày ?i nhi?u l?n
Phù Không +-
XH ngoài da Không +-
 

??nh

l??ng

GOT, GPT,

Bili

T?ng 2-5 l?n T?ng 5-10 l?n T?ng > 10 l?n
T? l?

prothrombin

70-80% 50-70% <50%

 

6. Ch?n ?oán phân bi?t viêm gan virus c?p v?i ??t c?p c?a viêm gan m?n tính

Viêm gan m?n tính ??t ho?t ??ng Viêm gan c?p tính
– Tri?u ch?ng lâm sàng và sinh hóa kéo dài trên 6 tháng. HBsAg (+) > 6 tháng

– Khám gan to, b? s?c, m?t ?? ch?c

– Ch?n ?oán ch?c ch?n d?a vào mô b?nh h?c: ho?i t? xu?t phát t? xung quanh ti?u thùy (kho?ng c?a)

– Tri?u ch?ng lâm sàng và sinh hóa < 6 tháng. HBsAg (+) < 6 tháng

– Khám gan to, b? tù, m?t ?? m?n

– Ch?n ?oán ch?c ch?n d?a vào mô b?nh h?c: ho?i t? xu?t phát t? trung tâm ti?u thùy.

 

7. Phân chia các th? viêm gan do virus

a, Theo m?n b?nh: VGA,VGB,VGC, ..

b, Theo m?c ??: nh?, v?a , n?ng, th? ác tính (teo gan vàng c?p).

c, Theo bi?u hi?n Ls (ch? y?u là TC vàng da) và ti?n tri?n:

Th? viên gan c?p thông th??ng ?i?n hình:

  • Có vàng da
  • Di?n bi?n b?nh th??ng 1-3 tháng
  • Tri?u ch?ng lâm sàng ?i?n hình
  • Enzym t?ng cao, gan to m?n

Th? viên gan c?p không ?i?n hình: không có vàng da

Th? kéo dài: di?n bi?n b?nh kéo dài > 3 tháng, <6 tháng

  • Kéo dài thông th??ng: ch? có ALT t?ng kéo dài > 3, <6. Bili không t?ng kéo dài
  • Kéo dài ? m?t: bili t?ng kéo dài >3, <6.

Th? m?n tính: b?nh di?n bi?n kéo dài > 6 tháng

8. Th? nào là virus h??ng tính gan? Các virus h??ng tính gan
  • Các virus h??ng tính gan là các virus co c? quan ?ích ? gan, phát tri?n, sao chép ? gan
  • Các virus h??ng tính gan

Các virus viên gan

CMV (Cytomegalovirus)

EBV (Epstein Barr Virus)

HSV (Herpes Simplex Virus)

Virus Dengue, VR Marburg, vr Ebola, virus Lassa…

9. Các marker c?a virus viêm gan B, ý ngh?a

HBsAg la kháng nguyên b? m?t c?a virus VGB (Hepatitis B surface Antigen)

HBsAg + => c? th? nhi?m VRVGB

N?u 6 tháng k? t? khi nhi?m mà HBsAg v?n t?n t?i trong huy?t thanh coi là kháng nguyên m?n tính

AntiHBs (Hepatitis B surface antibody) là kháng th? kháng l?i KN b? m?t c?a HBV th??ng xu?t hi?n trong huy?t thanh sau khi HBsAg bi?n m?t

  • AntiHBs (+), HBsAg (-): c? th? ?ó lo?i tr? ???c HBV và BN có ?áp ?ng Md v?i b?nh hoàn toàn và ??y ?? và b?nh ?ã hoàn toàn h?i ph?c.
  • AntiHBs (+), HbsAg (+): nhi?m HBV typ khác, hi?n t??ng giao thoa mi?n d?ch
  • AntiHBs (-), HbsAg (-) : th?i k? c?a s?

HbeAg (Hepatitis B e Antigen) là KN ph?n ánh ch?t l??ng c?a qutr ?ang nhân lên c?a virus

  • HbeAg(+) , HBV DNA(+)   ph?n ánh tình tr?ng ?ang nhân lên c?a virus
  • Anti-HBe (+):ch?ng t? ng??i b?nh hthành Md b??c ??u v?i virus, s? nhân lên c?a vrút ?ã b? kh?ng ch?, b??c sang giai ?o?n chuy?n ??o huy?t

HBcAg (hepatitis B core antigen)

  • Là KN lõi c?a
  • HBcAg không t?n t?i ? d?ng t? do mà t?p trung ch? y?u trong TB gan.
  • Trong huy?t thanh HBcAg b? bao b?c b?i HBsAg nên không tìm th?y ???c trong huy?t thanh mà ch? phát hi?n ???c trong TB gan qua k? thu?t sinh thi?t gan ?? làm ch?n ?oán mô b?nh h?c.

– Anti-HBc g?m Anti-HBC IgG và Anti-HBC IgM có giá tr? trong ch?n ?oán g? VG

  • Anti-HBC IgG(+), Anti-HBC IgM(-):VG m?n
  • Anti-HBC IgG(-), Anti-HBC IgM(+):VG c?p
  • Anti-HBC IgG(+), Anti-HBC IgM(+): ??t c?p c?a VG m?n hay VGM ti?n tri?n
  • Ngoài ra còn có HBV- DNA là axit nhân c?a HBV có vai trò trong ?ánh giá s? nhân lên c?a virut

[adinserter block=”6″]

10. Các marker c?a virus viêm gan C
  • Anti-HCV (+), g?i ý ?ã nhi?m ( kh?i (+) su?t ??i ho?c ?ang nhi?m
  • HCV- RNA (+) ?ánh giá s? nhân lên VRVG C và ?ang t?n t?i trong c? th? ( có m?t trong máu).
11. C? ch? b?nh sinh c?a viêm gan virus

C? ch? b?nh sinh c?a VGVR còn ch?a sáng t? tuy nhiên quá trình sinh b?nh có th? chia ra các th?i k?:

Th?i k? thâm nh?p c?a virus:

  • Vr A, E thâm nh?p theo ???ng tiêu hoá.
  • VR B,C,D,G thâm nh?p theo ???ng máu

Th?i k? nhân lên c?a VR t?i các t? ch?c c?a ???ng tiêu hoá và sau ?ó là các h?ch lympho m?c treo, VR ???c nhân lên. Do tác ??ng c?a VR ??n các t? ch?c này làm :

  • T?ng tính th?m c?a TB
  • Thoái hoá-ho?i t? t? ch?c
  • Và t?o ra nh?ng bi?n ??i không ??c hi?u, ??c bi?t là ? các h?ch lympho (trong 2 th?i k? trên ch?a bi?u hi?n b?ng TC b?nh lý)

Th?i k? nhi?m VR huy?t tiên phát (t??ng ?ng v?i th?i kì kh?i phát trên LS): VR t? h?ch L vào máu gây ra p?ng c?a c? th? bi?u hi?n b?ng s?t

Th?i k? lan tràn t? ch?c: VR t? máu thâm nh?p vào t?t c? các c? quan mà ch? y?u là gan. Quan tr?ng nh?t trong Th?i k? này là VR gây t?n th??ng gan. T?n th??ng gan bi?u hi?n ? 3 m?t:

  • Phân hu? TB nhu mô gan
  • T?n th??ng TB trung di?p
  • ? t?c d?ch m?t.

Trên lâm sàng th?i kì này t??ng ?ng v?i Th?i k? toàn phát c?a b?nh.

  • Th?i k? nhi?m VR huy?t th? phát: VR t? gan tr? l?i máu gây nên nh?ng ??t b?t phát, hi?n t??ng nhi?m ??c d? ?ng, phát sinh bi?n ch?ng và táI phát
12. Nh?ng y?u t? làm viêm gan virus n?ng lên
  • Lao ??ng n?ng
  • U?ng r??u và 1 s? hoá ch?t khác
  • Thu?c ??c v?i gan: Rifampycin, INH…
13. Khi xét nghi?m có HBsAg (+), có men gan t?ng nh? thì khuyên nhân th? nào?
  • Th? l?i HBsAg, men gan 3 l?n/tháng:
  • N?u HBsAg(+), men gan t?ng ?i?u tr? viêm gan m?n tính, ??nh l??ng HBV-DNA ?? ch? ??nh thu?c kháng virus
  • N?u HBsAg(-), XN thêm HBV-DNA:
    • N?u HBV-DNA(+): ?i?u tr? nh? trên
    • N?u âm tính thì không c?n ?i?u tr?
14. Trong VG VR B c?p dùng corticoid khi nào?

VG VRB ác tính vì có r?i lo?n ch?c n?ng th??ng th?n và s? t?ng th?i 17-oxycorticosteroid và gi?m th?i 17-deoxycorticosteroid – ?ây là ch?t gây viêm và d? ?ng làm cho gan ho?i t? lan tràn

  • Cách dùng: ch? dùng trong 3-5 nga? ??u: Depersolon ?ng 30mg/1ml, dùng li?u 120-150mg/24h truy?n t?nh m?ch

Có vàng da ? m?t kéo dài mà HBsAg(-)

15. N?u XN HBsAg(-) thì bn v?n có th? m?c HBV vì n?ng ?? HBsAg th?p nên không phát hi?n ???c

16. Tri?u ch?ng lâm sàng và CLS chính ?e do? VGVR ác tính c?n ph?i theo dõi

  • RL tâm th?n: kích thích, b?t r?t khó ch?u, khó n?m yên, không ng? ???c
  • DH c?t kéo: Bilirubin máu t?ng r?t cao trong khi ?ó men gan l?i gi?m nhanh chóng
17. Các ki?u kh?i phát c?a VG VR B c?p? Ki?u nào hay g?p trong lâm sàng
  • Gi? cúm
  • RL tiêu hoá
  • Suy nh??c th?n kinh
  • Viêm kh?p
  • H?n h?p các ki?u trên

Lâm sàng hay g?p kh?i phát ki?u gi? cúm

18. Men gan

GOT (Glutamat Oxaloacetat Transaminase, hay AST (Aspartat transaminase),

GPT (Glutamat pyruvat transaminase), hay ALT (Alanin transaminase)

19. Phân bi?t viêm gan virus c?p và viêm gan do nhi?m ??c
viêm gan virus c?p viêm gan do nhi?m ??c
Không có ti?n s? ?i?u tr? thu?c

h?i cho gan tr??c ?ó

Có ti?n s? dùng thu?c ??c cho

gan

GOT, GPT ??u t?ng r?t cao so v?i bình th??ng (có th? > 1000U/l), nh?ng m?c ?? t?ng c?a GPT cao h?n so v?i GOT, t?ng s?m tr??c khi có vàng da, ? tu?n ??u vàng da (t?ng kéo dài trong viêm gan m?n ti?n tri?n) GOT, GPT ??u t?ng nh?ng ch? y?u t?ng GOT, có th? t?ng g?p 100 l?n so v?i  bình  th??ng. ??c bi?t t?ng r?t cao trong nhi?m ??c r??u c?p có  mê  s?ng, nhi?m    ??c    tetrachlorua carbon (CCl4), morphin ho?c nhi?m ??c ch?t ??c hóa h?c… M?c ?? c?a LDH cao

h?n các enzym khác: LDH > GOT > GPT

Xét nghi?m các marker viêm

gan (+)

Xét nghi?m các marker viêm

gan (-)

20. Viêm gan virus ác tính

Tên g?i khác:

  • Lo?n d??ng gan vàng c?p
  • Ho?i t? gan c?p
  • Ho?i t? lan tràn
  • Ho?i th? gan

Hay x?y ra v?i nhi?m HBV ho?c ??ng nhi?m HBV và HD

Chia các th?:

  • Th? sét ?ánh(t?i c?p):b?nh nhân hôn mê ngay
  • Th? c?p tính: hôn mê xu?t hi?n vào cu?i tu?n vàng da
  • Th? bán c?p: hôn mê xu?t hi?n t? t? trong kho?ng tu?n 3-5

Ch?n ?oán:

  • LS: s?t cao liên t?c, vàng da ngày càng ??m và t?ng nhanh, bn r?t m?t vô l?c, kích thích v?t vã, cu?ng s?ng và cu?i cùng hôn mê. Nôn n?c liên t?c, thi?u ni?u và vô ni?u, gan thu nh? nhanh, h?i th? mùi gan t??i, XH, b?ng ch??ng
  • XN: HBsAg(+), men gan gi?m nhanh khi vào hôn mê, bilirubin t?ng nhanh, TL prothrombin gi?m m?nh, máu l?ng t?ng, NH3 máu t?ng

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply