Bệnh Án Hậu Phẫu Viêm Ruột Thừa
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: BÙI HOÀNG L
Tuổi: 26
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nhân viên
Dân tộc: Kinh
Ngoại kiều: Không
Địa chỉ: 107/9 Hoàng Thúc Trâm, quận Hải Châu, Đà Nẵng
Người nhà liên hệ: Bùi Hoàng L – SĐT: 0948543xxx
Thời gian vào viện: 23h30 ngày 09/05/2019
Thời gian vào khoa: 23h45 ngày 09/05/2019
Ngày làm bệnh án: 19h50 ngày 12/05/2019
Đối tượng BHYT: Có
Giường số: 2 – Phòng số: 4
II. PHẦN HỎI BỆNH
- Lý do vào viện: Đau bụng
- Tiền sử:
– Bản thân: Sống khỏe
– Gia đình: Sống khỏe
- Quá trình bệnh lý:
Khởi phát đau bụng lúc 15h ngày 09/05/2019, đau âm ỉ liên tục quanh rốn. Đến 18h cùng ngày đau chuyển xuống hố chậu phải, tăng dần. Bệnh nhân chưa điều trị gì trước khi nhập viện.
Khám lúc vào viện:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da niêm mạc hồng hào
– Không phù, không xuất huyết dưới da
– Không sờ thấy hạch, tuyến giáp không to
– Tim đều rõ, phổi thông khí rõ
– Lồng ngực cân đối
– Bụng mềm, ấn điểm McBurney đau
Thể trạng: Chiều cao 1,65 m – Cân nặng 60 kg – BMI: 22
Dấu hiệu sinh tồn:
– Mạch: 78 lần/phút
– Nhiệt độ: 37°C
– Huyết áp: 110/70 mmHg
– Nhịp thở: 20 lần/phút
Chẩn đoán trước mổ: Ruột thừa viêm
III. QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
– Bắt đầu phẫu thuật: 10h45 ngày 10/05/2019
– Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
– Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi cắt ruột thừa
– Kết thúc phẫu thuật: 11h30 ngày 10/05/2019
IV. DIỄN BIẾN SAU MỔ
– 10/05/2019: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vết mổ không chảy máu
– 11/05/2019: Bệnh nhân ổn định, sinh hiệu ổn
– 12/05/2019: Bệnh tỉnh táo, vết mổ khô, không chảy máu
V. KHÁM TOÀN THÂN
– Không sốt
– Vết mổ còn đau nhẹ
– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Da niêm mạc hồng
– Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch
VI. CẬN LÂM SÀNG
– Công thức máu (09/05/2019): WBC 14,5 x10⁹/L (tăng), NEU 86,3%
– Siêu âm: Ruột thừa đường kính 11 mm, dài 43 mm, ấn không xẹp
– Nhóm máu: O, Rh (+)
– X-quang ngực: Bình thường
– Điện tâm đồ: Nhịp xoang 85 lần/phút, chưa phát hiện bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vì đau bụng. Đau khởi phát quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải. Khám có điểm McBurney (+), bạch cầu tăng, siêu âm ruột thừa to. Được chẩn đoán viêm ruột thừa và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
VIII. CHẨN ĐOÁN
– Sau mổ viêm ruột thừa – đã cắt ruột thừa
– Diễn biến sau mổ ổn định, chưa ghi nhận biến chứng
IX. TIÊN LƯỢNG
Tốt
X. HƯỚNG DẪN
– Hạn chế vận động mạnh cho đến khi vết mổ lành
– Ăn thức ăn mềm, lỏng (cháo, súp) sau đó tăng dần
