B?nh Án H?i Ch?ng Th?n H?

I. Hành Chính

H? và tên: Nguy?n Xuân T.

Gi?i tính: nam.

Tu?i 72

??a ch?: TP. HCM

Ngh? nghi?p: h?u trí

Nh?p vi?n: 08/12/2015

II. Lý do vào vi?n: Phù 2 chi d??i

III. B?nh s? 

M?t tháng tr??c khi vào vi?n b?nh nhân th?y m?t m?i, ?n u?ng kém, th??ng xuyên b? hoa m?t chóng m?t, hay b? choáng sau khi v?n ??ng m?nh. ??ng th?i b?nh nhân th?y n?ng d?n 2 chi d??i, lúc ??u không rõ ràng, 2 tu?n tr??c khi vào vi?n, 2 chân n?ng d?n lên làm b?nh nhân khó ch?u khi ?i l?i và v?n ??ng. Phù chân nhi?u v? bu?i sáng, sau khi ng? d?y, ?? h?n v? chi?u. B?nh nhân không có c?m giác n?ng m?t, n?ng m?t. ?i ti?u ít g?n 1 tháng nay, m?i ngày ?i t? 2-3 l?n, t?ng c?ng kho?ng 700-800ml / 24h. Không ti?u ?êm, ti?u d?t, ti?u bu?t. N??c ti?u vàng trong. ??i ti?n phân vàng. B?nh nhân không nôn, không s?t, không t?c ng?c khó th?. Vào ngày NV, b?nh nhân th?y chân phù n?ng h?n, h?n ch? v?n ??ng.

Tình tr?ng t? lúc nh?p vi?n ??n lúc khám: Hi?n t?i b?nh nhân còn hoa m?t chóng m?t, phù 2 chi d??i, ?i ti?u ???c kho?ng 2000ml/4h, n??c ti?u vàng trong.

IV. Ti?n s? 

1. B?n thân: Tr??c ?ây ch?a có l?n nào phù nh? v?y

Không hút thu?c lá, bia r??u.

2. Gia ?ình: ch?a ghi nh?n b?t th??ng

L??c qua các c? quan

M?t: nhìn rõ

Tai: không ù tai, không ?au.

H?ng, mi?ng :không nu?t ?au, không kh?c ?àm, không khàn ti?ng.

M?i: không ngh?t m?i, không ch?y m?i.

Tu?n hoàn: không có c?m giác h?i h?p, ?ánh tr?ng ng?c.

Hô h?p: không có khó th?.

Tiêu hóa: không có ?au b?ng, không bu?n nôn, không nôn m?a, phân bình th??ng.

Ti?t ni?u: n??c ti?u trong có màu vàng nh?t

Th?n kinh: không nh?c ??u, không m?t th?ng b?ng, không r?i lo?n v?n ??ng

C? x??ng kh?p: không s?ng ?au kh?p, c?ng kh?p,….

VII. Th?m khám:

1. Toàn thân 

– B?nh nhân t?nh táo, ti?p xúc t?t, th? tr?ng gây ( cao 1m60 n?ng 48kg )

– Da xanh, niêm m?c m?t mi?ng, g?c l??i nh?t.

– Không xu?t huy?t d??i da.

– Môi khô , l??i không b?n .

– Tuy?n giáp không to , h?ch ngo?i biên không s? th?y .

– M: 90l / ph T* : 36*8

– NT : 20l/ ph HA: 140/80mmHg

2. C? quan

– Tu?n hoàn :

+ M?m tim ??p khoang liên s??n V ???ng gi?a x??ng ?òn T

+ Không có rung miu

+ Di?n tim không to

+ T1, T2 ??u rõ

+ Không phát hi?n ti?ng tim b?nh lý

+ Nh?p tim: 90l/ph   HA: 140/80 mmHg

– Hô H?p :

+ L?ng ng?c cân ??i, di ??ng ??u theo nh?p th? .

+ Không co kéo các c? hô h?p, các khoang liên s??n không giãn.

+ Rung thanh ??u rõ 2 bên ph?i.

+ Gõ trong

+ Rì rào ph? nang êm d?u

+ Không th?y rales ph?i.

– B?ng:

+ B?ng m?m, không ch??ng, di ??ng theo nh?p th?

+ Không có tu?n hoàn bàng h?, không u c?c n?i, không s?o m? c?.

+ Không có ?i?m ?au khu trú

+ Gan lách không s? th?y.

– Th?n ti?t ni?u :

+ Không có d?u hi?u ch?m th?n, b?p b?nh th?n

+ Không có c?u bàng quan

+ ?n các ?i?m ni?u qu?n Trên, Gi?a không ?au.

– Th?n kinh :

+ Không có d?u hi?u li?t th?n kinh khu trú.

+ Không phát hi?n h?i ch?ng màng não.

– T? chi:

Phù 2 chi d??i, phù tr?ng m?m, ?n lõm. Phù 2 c?ng chân t? g?i tr? xu?ng, Vùng ?ùi 2 bên không rõ. Phù quanh m?t cá, m?t tr??c x??ng chày, mu bàn chân.

– Các b? ph?n khác : ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lý .

VIII. Tóm t?t b?nh án 

B?nh nhân nam 72 tu?i vào vi?n v?i lý do phù 2 chân, ti?u ít, hoa m?t chóng m?t. Qua h?i và th?m khám th?y :

Ti?u ít:  700ml/24h

Phù (+) : Phù 2 chi d??i , tr?ng m?m , ?n lõm

HC Ure huy?t cao (+) : M?t m?i , nh?c ??u , chóng m?t, ?n u?ng kém.

HC thi?u máu : da xanh , niêm m?c nh?t , hoa m?t chóng m?t

THA : HA 140/80 mmHg sau dùng thu?c l?i ti?u

IX. ??t v?n ??

B?nh nhân có phù v?i ??c ?i?m phù th?n (phù 2 chi d??i, phù tr?ng m?m, ?n lõm,phù 2 c?ng chân t? g?i tr? xu?ng. Phù quanh m?t cá, m?t tr??c x??ng chày, mu bàn chân) , b?nh tim m?ch kèm theo ( t?ng huy?t áp , thi?u máu nh? ), ti?u ít.

=> Ngh? nhi?u ??n H?i ch?ng viêm c?u thân c?p.

[adinserter block=”6″]

X. Ch?n ?oán s? b?: H?i ch?ng viêm c?u th?n c?p/ t?ng huy?t áp.

XI. Ch?n ?oán phân bi?t:

– ??t c?p viêm c?u th?n m?n

– Viêm th?n b? th?n c?p

– Viêm th?n mô k?

– H?i ch?ng th?n h?

XII. C?n Lâm Sàng 

1. ?? ngh? c?n lâm sàng:

– Công th?c máu

– Sinh hóa máu: Ure , Cre , acid uric , Pro toàn ph?n , anbumin , globulin, Cholesterol , Tryglycerid , HDL , LDL ,

– ?i?n gi?i ?? , CK , CK-MB, phosphatase ki?m.

– Sinh hóa n??c ti?u.

– XQ b?ng, XQ tim ph?i th?ng.

– SA ???ng ni?u.

2. K?t qu? c?n lâm sàng ?ã có

– Sinh hóa máu:

+ Ure:82 ,3  umol(mcm)/l

+ Cre 163 mcm/ l

+ Acid uric : 618 mcm/l

+ Albumin 28.1 g/l

+ Cholesterol 8.78 mol/l

+ Tryglycerid 2.94 mmol/l

+ HDL – Cho 1.57 mmol/l

+ LDL – Cho 6.03 mcm/l

– Sinh hóa n??c ti?u :

– Protein 9.3g/l

– Siêu âm: không có gì b?t th??ng

[adinserter block=”6″]

XII. Ch?n ?oán xác ??nh: H?i ch?ng th?n h?/ suy th?n

Ngh? nhi?u ??n h?i ch?ng th?n h? vì b?nh nhân có:

– Phù

– Ti?u ít kèm protein ni?u:

+ Pro ni?u 9.3g/ l

+ Albumin 28.1g/l

+ Creatinin 163 mcm /l => nghi ng? suy th?n ?? 2

Nh?ng vì b?nh nhân ch?a có ti?n s? phù nh? v?y l?n nào và ch?a có m?c b?nh th?n – ti?t ni?u > 3 tháng nên ch? theo dõi suy th?n

Có th? ngh? ??n:

– H?i ch?ng viêm c?u th?n c?p tính kèo theo h?i ch?ng th?n h? : Do có 3 h?i ch?ng

+ Phù : phù v?i ??c ?i?m phù th?n.

+ Ti?u ít kho?ng 700ml/ 24h , pro ni?u 9.3g/l

+ Có THA và thi?u máu nh? :

Tuy nhiên xét nghi?m n??c ti?u không có tr? HC và HC => Lo?i b? .

– Viêm c?u th?n m?n : t? ch?ng Windal:

1) Phù nh?

2)  HA t?ng > 140/80mmHg

3)  Thi?u máu ??ng s?c.

4)  Creatinine t?ng

Tuy nhiên b?nh di?n bi?n > 1 tháng => Lo?i b?.

– Suy th?n m?n: Không ngh? ??n do không có ti?n s? phù và b?nh lý th?n ni?u tr??c ?ây.

Bài h?c kinh nghi?m:

BN có nh?ng tri?u ch?ng ?i?n hình cho 1 tình trang viêm c?u th?n c?p  và h?i ch?ng th?n h? ( n??c ti?u ít, phù ??c tr?ng cho th?n, t?ng huy?t áp ). Trên lâm sàng ?a s? g?p b?nh nhân vào v?i tình tr?ng viêm th?n – b? th?n c?p, ít h?n là viêm c?u th?n c?p và h?u nh? không g?p h?i ch?ng th?n h? ( h?i ch?ng th?n h? hay g?p ? tr? em, hi?m g?p ? ng??i l?n) . Do ?ó c?n ch? k?t qu? c?n lâm sàng ?? xác ??nh ch?n ?oán vì 2 b?nh này (h?i ch?ng th?n h? và viêm c?u th?n c?p ) th??ng b?nh nhân không vào v?i tình tr?ng c?p c?u mà có th? trì hoãn.