B?nh Án Viêm C?u Th?n M?n – H?i Ch?ng Th?n H?

B?nh Án Viêm C?u Th?n M?n – H?i Ch?ng Th?n H?

H? và tên:  TR?N V?N X      Nam       17 tu?i

Ngh? ngi?p: sinh viên

Quê quán: Thanh Mi?n – H?i D??ng

Vào vi?n: 20/03/20xx

Ngày làm b?nh án: 26/03/20xx

I. H?I B?NH:

1. Lý do vào vi?n: n?ng m?t, t?c n?ng 2 chi d??i, ti?u ít.
2. B?nh s?:

– Tr??c khi vào vi?n 1 tu?n, xu?t hi?n n?ng m?t, nhi?u ? 2 mi m?t vào bu?i sáng sau khi ng? d?y, sau 1 ngày th?y t?c n?ng thêm 2 chi d??i, t?ng v? sáng, gi?m v? chi?u, khi ?n m?n t?ng lên, kèm theo c?m giác t?c n?ng vùng th?t l?ng, t?ng v? ?êm và sáng. ?i ti?u s? l??ng ít (kho?ng 400ml/ngày), n??c ti?u màu vàng ??c, ?i s?i b?t. Ngoài ra không còn tri?u ch?ng gì khác. Không ?i?u tr? gì, vào A12 – 103 ???c ch?n ?oán viêm c?u th?n m?n – h?i ch?ng th?n h?, dùng thu?c medrol, l?i ti?u. B?nh ti?n tri?n t?t: gi?m n?ng m?t, gi?m t?c n?ng 2 chi d??i, s? l??ng n??c ti?u t?ng. Không xu?t hi?n thêm tri?u ch?ng m?i.

– Hi?n t?i: h?t n?ng m?t, còn t?c n?ng 2 chi, ti?u s? l??ng 1200ml (dùng 1 viên l?i ti?u), màu vàng h?i ??c, còn s?i b?t. HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, m?ch: 80 l?n/phút, nhi?t ??: 36o8

3. Ti?n s?

– B?n thân:

  • Không có viêm h?ng c?p, viêm nhi?m ngoài da trong 1 tháng tr??c khi vào vi?n
  • Không b? th?p kh?p c?p và các b?nh lý khác.

– Giai ?ình: không ai m?c b?nh tim m?ch, th?n, n?i ti?t.

[adinserter block=”6″]

II. KHÁM B?NH

1. Toàn thân
  • BN t?nh, ti?p xúc t?t
  • Th? tr?ng trung bình, BMI = 18,37 (50kg, cao 1,65m)
  • Da, niêm m?c h?ng, không xu?t huy?t d??i da
  • H?t phù m?t, còn phù nh? 2 chi d??i, không s?t.
  • Tuy?n giáp không to. H?ch ngo?i vi không s? th?y
2. Tu?n hoàn
  • M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái
  • Ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý
  • Nh?p tim ??u, 85 l?n/phút. HA: 120/75mmHg
3. Hô h?p
  • L?ng ng?c cân ??i, không c?ng v?ng
  • Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
  • Rì rào ph? nang rõ 2 bên ph? tr??ng, không có ran
4. Tiêu hóa
  • B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au.
  • Gan lách không s? th?y. Không có THBH, gõ ??c vùng th?p (-)
5. Th?n – Ti?t ni?u
  • S? l??ng n??c ti?u: 1200ml/24h, màu vàng h?i ??c, ?? không có c?n l?ng.
  • 2 h? th?n không c?ng v?ng, ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-).
6. C? quan khác: không có b?nh lý ??c bi?t
7. Các xét nghi?m ?ã làm

– Xét nghi?m máu

Lúc vào vi?n:  HC: 4,49 T/l; HST: 103 g/l; HCT: 0,42;

BC: 5,3 G/l; TC: 162 G/l

Xét nghi?m g?n nh?t: HC: 4,11 T/l; HST: 113 g/l; HCT: 0,41; (24/03)        BC: 5,5 G/l; TC: 167 G/l

– Sinh hóa máu

Lúc vào vi?n: Protein: 52 g/l; Albumin: 20 g/l.

Ure: 6,4 mmol/l; Creatinin: 79 micromol/l

Cholesterol: 4,9 mmol/l; Triglycerid: 6,7 mmol/l LDL – C: 3,2 mmol/l; DHL – C: 0,7 mmol/l

Hi?n t?i: Protein: 60 g/l; Albumin: 30 g/l.

Ure: 5,4 mmol/l; Creatinin: 71 micromol/l

Cholesterol: 3,9 mmol/l; Triglycerid: 5,4 mmol/l

– ?i?n gi?i ??:

Lúc vào vi?n: Na+: 143 mmol/l; K+: 4 mmol/l; Cl-: 109 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l

G?n ?ây nh?t: Na+: 141 mmol/l; K+: 5 mmol/l; Cl-: 106 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l

– Xét nghi?m n??c ti?u

  • 10 ch? tiêu lúc vào vi?n:

T? tr?ng: 1,028; Ph: 7,25; Urobilinogen: 0,4 EU/dl Protein (+); HC (+)

Các thành ph?n khác (-): Glu, ceton (ket), bili, nitrit, b?ch c?u.

Lúc vào vi?n: 3,78 g/24h (n??c ti?u 24h 500ml)

G?n ?ây nh?t (24/03): 2,97 g/24h (n??c ti?u 24h 1200ml)

  • Tr? ni?u (+): tr? trong, tr? sáp, tr? hình h?t.

– Ch?n ?oán hình ?nh

  • XQ h? ti?t ni?u: không có s?i, ?ài b? th?n không giãn
  • SA ? b?ng lúc vào vi?n:

Nhu mô 2 th?n t?ng âm, h? th?n có ít d?ch Các c? quan khác bình th??ng

  • Siêu âm tim; h? van 3 lá m?c ?? nh?

[adinserter block=”6″]

III. K?T LU?N

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam 17 tu?i, vào vi?n v?i lý do n?ng m?t, t?c n?ng 2 chi d??i, ti?u ít, b?nh kh?i phát cách ?ây 1 tháng, quá trình b?nh di?n bi?n v?i các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

– H?i ch?ng th?n h?:

  • Phù: xu?t hi?n ??t ng?t, ti?n tri?n nhanh, ??u tiên ? quanh 2 mi m?t, m?t, sau 1 ngày xu?t hi?n phù 2 chi d??i, phù t?ng v? sáng, sau ng? d?y, gi?m v? chi?u, khi ?n m?n phù t?ng lên. Hi?n t?i h?t phù m?t, còn phù nh? 2 chi d??i.
  • Protein ni?u 24h:

Lúc vào vi?n: 3,78 g/24h (500ml)

G?n ?ây nh?t (24/03): 2,97 g/24h (1200ml)

Lúc vào vi?n: Protein: 52 g/l; Albumin: 20 g/l.

Hi?n t?i: Protein: 60 g/l; Albumin: 30 g/l

Lúc vào vi?n: 6,7 mmol/l

Hi?n t?i: 5,4 mmol/l

– T?n th??ng c?u th?n m?n tính

  • Phù v?i các tính ch?t nh? trên.
  • Xét nghi?m n??c ti?u: protein (+), HC (+) Tr? ni?u (+): tr? trong, tr? sáp, tr? hình h?t.
  • SA: không có s?i ?ài b? th?n, ni?u qu?n, theo dõi viêm c?u th?n
  • Không có t?ng HA, không s?t
  • Không có suy th?n: Ure: 6,4 mmol/l; Creatinin: 79 micromol/l
  • Không có thi?u máu: HC: 4,49 T/l; HST: 103 g/l.
  • ?i?n gi?i: Na+: 141 mmol/l; K+: 5 mmol/l; Cl-: 106 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.
  • Ti?n s?: Không có viêm h?ng c?p, viêm nhi?m ngoài da trong 1 tháng tr??c khi vào vi?n
2. Ch?n ?oán: Viêm c?u th?n m?n – H?i ch?ng th?n h?
3. Tiên l??ng: v?a, b?nh t?n th??ng m?n tính, t? l? tái phát cao.
4. H??ng x? trí:

– Làm thêm các xét nghi?m theo dõi ti?n tri?n b?nh: protein ni?u 24h, protein máu, albumin máu, ?i?n gi?i ??.

– Ch? ?? ?n: c?m nh?t, u?ng ít n??c < 1l/ngày, t?ng protein ( 2 l?ng th?t/ngày), không lipid, t?ng

– Thu?c:

  • ?i?u tr? nguyên nhân: ?i?u tr? viêm c?u th?n m?n theo c? ch? b?nh sinh
  • ?i?u tr? tri?u ch?ng: phù, t?ng lipid máu, gi?m th?i

– ??n thu?c c? th? cho 1 ngày

Medrol 16mg x 3 viên, u?ng 8h sáng sau ?n no

Omez 20mg x 1 viên, u?ng 8h sáng.

Furosemid 40 mg x 1 viên, u?ng sáng.

Lipiror 10mg x 1 vieev, u?ng sáng

Zestril 10mg x 1 viên, u?ng sáng.

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply