B?nh Án Suy Th?n M?n

B?nh Án Suy Th?n M?n

I. PH?N HÀNH CHÍNH

– H? và tên b?nh nhân: NGUY?N V?N ?.        Tu?i: 46

– Gi?i tính: Nam

– Dân t?c: Kinh

– Ngh? nghi?p: Buôn bán

– ??a ch?: Tân Ninh – Tân Qu?i – Bình Tân – V?nh Long

– Ng??i thân : V? Nguy?n Th? Ng?c Di?m 016429854xx

– Vào vi?n lúc: 5h45 ngày 1-10-2017

– Ngày làm b?nh án: 10-10-2017

II. PH?N CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào vi?n: Chóng m?t + nôn
2. B?nh s?:

Cách nh?p vi?n 18h b?nh nhân ?au âm ? liên t?c vùng quanh r?n sau khi ?n c?m tr?a ( ?n nh?ng món ?n ?ã t?ng gây ?au b?ng, tiêu ch?y), ?au lan ra kh?p b?ng, ?au ngày càng t?ng, không t? th? gi?m ?au. Sau khi ?au b?ng 30p b?nh nhân ?i tiêu 2 l?n,  2 l?n cách nhau 1h, ?i tiêu phân l?ng vàng, không ?àm máu. B?nh nhân v?n ?au âm ? vùng quanh r?n sau ?i c?u kèm theo s?t ( không rõ nhi?t ??), s?t liên t?c r?i t? h? sau kho?ng 2h.

Cách nh?p vi?n kho?ng 6h b?nh nhân ?ang ngh? ng?i thì c?m th?y n?ng ??u chóng m?t, chóng m?t c? khi nh?m m?t, chóng m?t t?ng lên khi ??ng d?y, gi?m khi n?m. Sau khi chóng m?t 30p b?nh nhân bu?n nôn, nôn, b?nh nhân nôn 6-7 l?n, m?i l?n cách nhau kho?ng 30-45p nôn ra th?c ?n, n??c (không rõ l??ng), không l?n ?àm máu.

Cách nh?p vi?n 3h b?nh nhân v?n chóng m?t, nôn ói v?i tính ch?t nh? trên kèm theo s?t (không rõ nhi?t ??), h? sau 1h và tiêu phân l?ng, b?nh nhân ?i tiêu 3 l?n, phân l?ng, vàng, không l?n nh?y máu (không rõ l??ng).

Cách nh?p vi?n 1h b?nh nhân c?m v?n ?au b?ng và th?y chóng m?t ngày càng t?ng, nôn ói liên t?c m?i l?n cách nhau 5p nên ???c ??a ??n bv ?KTWCT -> nh?p vi?n.

Tình tr?ng lúc nh?p vi?n:

– B?nh t?nh, ti?p xúc t?t (GLS: 14/15)

– Than chóng m?t, ?au âm ? liên t?c kh?p b?ng, bu?n nôn

– Da niêm h?ng nh?t.

– M?t tr?ng, môi khô, l??i d?

– Tim ??u

– Ph?i trong

– DHST:

+ M?ch: 110 l/p

+ Nhi?t ??: 37oC

+ Huy?t áp: 170/90 mmHg

+ Nh?p th?: 22 l/p

+ SpO2: 96% (khí phòng)

Di?n ti?n b?nh phòng:

– Ngày 1: (1/10) B?nh t?nh, gi?m n?ng ??u, chóng m?t, bu?n nôn , không s?t, gi?m ?au b?ng (VAS: 2?), không tiêu ch?y, không phù. L?c máu c?p c?u. Ti?u ít kho?ng < 200ml/24h ( u?ng kho?ng 100ml), n??c ti?u vàng nh?t, nhi?u b?t.

– Ngày 2 -3 : (2-3/10)B?nh t?nh, h?t n?ng ??u, chóng m?t, còn bu?n nôn, không s?t, h?t ?au b?ng, không tiêu ch?y, không phù. L?c máu l?n 2 (3/10). Ti?u ít kho?ng 200ml/24h ( u?ng kho?ng 100ml), n??c ti?u vàng, nhi?u b?t.

– Ngày 4-5: (4-5/10) B?nh t?nh, h?t bu?n nôn, ti?u ít kho?ng 600ml/24h (u?ng kho?ng 100ml), ti?u g?t bu?t, n??c ti?u vàng, có b?t. L?c máu l?n 3 (5/10). Không phù. Truy?n máu 2 l?n m?i l?n 1 ??n v? h?ng c?u l?ng.

– Ngày 6-8: (6-8/10) B?nh t?nh, ti?u ít kho?ng 1000ml/24h (u?ng kho?ng 150ml), không phù.

– Ngày 9-10: (9-10/10) B?nh t?nh, ti?u khá trên 1000ml/24h ( u?ng kho?ng 250ml), phù 2 chân. L?c máu l?n 4 (10/10).

3. Ti?n s?:
a, B?n thân:

– N?i khoa:

+ T?ng huy?t áp: kho?ng 4 n?m ???c ch?n ?oán t?i b?nh vi?n ?K Bình Tân, HA max: 220/100 mmHg, HA d? ch?u: 130/90 mmHg, u?ng thu?c m?i ngày 1 viên Nifedipine ( u?ng thêm 1 viên khi c?m th?y n?ng ??u).

– Ngo?i khoa:

+ Cách ?ây 3 n?m: ???c ch?n ?oán kh?i u th?n (T) và c?t th?n (T) t?i bv Ch? R?y. Sau ?ó ti?p t?c u?ng thu?c ?i?u tr? ???c 4 tháng thì b?nh nhân t? ng?ng thu?c.

+ Cách ?ây 2 n?m: ???c ch?n ?oán kh?i u tái phát ? vùng hông (T) và ph?u thu?t t?i bv Ch? R?y, sau ph?u thu?t ?i?u tr? thu?c ???c 1 tháng thì t? ng?ng thu?c, không tái khám.

– Thói quen:

+ Không hút thu?c, u?ng r??u

+ Cách ?ây kho?ng 6 tháng: u?ng n??c m?i ngày kho?ng 1,5l, ?i ti?u ban ngày kho?ng 3-4 l?n, ban ?êm 1-2 l?n, t?ng l??ng n??c ti?u kho?ng 1l. N??c ti?u vàng nh?t, có b?t, mùi hôi, b?t ngày càng nhi?u, n??c ti?u ngày càng gi?m. Cách nh?p vi?n 1 ngày, l??ng n??c ti?u kho?ng 250ml/ngày, u?ng kho?ng 1,5l, n??c ti?u vàng nh?t, có b?t. Khi ?i ti?u, dòng n??c ti?u m?nh, không g?t bu?t, sau khi ?i ti?u không có c?m giác còn n??c ti?u nh?ng th??ng xuyên r? n??c ti?u sau khi ?ã ?i ti?u.

+ Không ghi nh?n phù, ??m xu?t huy?t tr??c khi nh?p vi?n.

+ Lao ??ng n?ng hàng ngày, cách nh?p vi?n 1 n?m không ti?p t?c lao ??ng n?ng ???c,  , không khó ch?u hay khó th? khi ngh? ng?i, sinh ho?t cá nhân không gi?i h?n.

+ Th??ng chóng m?t khi thay ??i t? th? kho?ng 1 n?m.

+ ?n l?t, nhi?u ch?t béo.

b, Gia ?ình: Ch?a ghi nh?n b?nh lý liên quan
c, Xã h?i: Ch?a ghi nh?n b?nh lý liên quan
4. Khám lâm sàng: 17h ngày 10-10-2017
4.1. T?ng tr?ng:

– B?nh t?nh, ti?p xúc t?t

– Niêm nh?t, lòng bàn tay h?ng nh?t, ??u ngón tay h?ng, móng tay m?t bóng, l??i m?t gai.

– Tóc không d? gãy r?ng.

– M?ng xu?t huy?t m?t trong ?ùi (P)

– Catheter t?nh m?ch ?ùi (T)

– Chân phù ít ( chân P nhi?u h?n chân T), m?t, mi m?t không phù.

– U?ng kho?ng 500ml/ngày, ti?u kho?ng 1l/ngày, n??c ti?u vàng trong, không c?n, ít b?t.

– DHST:

+ Huy?t áp: 170/90 mmHg

+ M?ch: 80 l/p

+ Nh?p th? 20 l/p

+ Nhi?t ??: 37oC

+ Cân n?ng: 55 kg    Chi?u cao: 1m63 ( BMI: 20,7 Kg/m2)

– Tuy?n giáp không to, h?ch ngo?i vi s? không ch?m.

4.2. Khám c? quan:

a. Khám tim:

– L?ng ng?c cân ??i, không s?o m? c?

– M?m tim ??p # gian s??n V ???ng nách gi?a, di?n ??p #2cm.

– Tim ??u 80 l/ph, âm th?i tâm thu 3/6 ? m?m tim, không lan, m?t khi thay ??i t? th?.

b. Khám ph?i:

– Không co kéo c? hô h?p ph?.

– Rung thanh ??u 2 bên

– Gõ vang

– Rì rào ph? nang êm d?u, ??u 2 ph? tr??ng, không rale.

c. Khám b?ng:

– B?ng cân ??i, h?i to bè, di ??ng ??u theo nh?p th?, không tu?n hoàn bàng h?.

– Nhu ??ng ru?t 8 l?n/2 phút, không âm th?i b?t th??ng.

– Gõ trong vang ??u kh?p b?ng.

– Gan không to.

d. Khám th?n, ti?t ni?u:

– Hông trái có ???ng m? dài 15cm

– Ch?m th?n (-), B?p b?nh th?n (-)

– Không nghe âm th?i ??ng m?ch th?n.

e. Khám c? quan khác:

– Các c? quan còn l?i ch?a ghi nh?n b?t th??ng.

5. Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhân nam 46 tu?i nh?p vi?n vì lý do chóng m?t và nôn. Qua h?i b?nh s?, ti?n s? và th?m khám lâm sàng ghi nh?n:

H?i ch?ng nhi?m trùng: môi khô, l??i d?, s?t

H?i ch?ng urea máu cao: nôn, m?ng xu?t huy?t, phù, t?ng huy?t áp

H?i ch?ng thi?u máu m?n m?c ?? trung bình: Niêm nh?t, lòng bàn tay h?ng nh?t, móng tay m?t bóng, l??i m?t gai, âm th?i tâm thu 3/6 ? m?m tim. Chóng m?t khi thay ??i t? th? 1 n?m.

Tri?u ch?ng tiêu hóa: tiêu phân l?ng, ?au b?ng.

Tri?u ch?ng suy th?n: Ti?u ít, n??c ti?u có b?t

Huy?t áp cao: 170/90mmHg, n?ng ??u, chóng m?t.

Ti?n s?

– U th?n trái ?ã c?t th?n trái 3 n?m, kh?i u tái phát cách ?ây 2 n?m ?ã ph?u

– T?ng huy?t áp: HA max: 220/100 mmHg, HA d? ch?u: 130/90 mmHg, u?ng thu?c m?i ngày 1 viên Nifedipine.

– N??c ti?u gi?m d?n, b?t t?ng d?n ( 6 tháng).

– ?n l?t, nhi?u ch?t béo.

6. Ch?n ?oán s? b?:

– Nhi?m trùng ???ng tiêu hóa + ??t c?p suy th?n m?n + h?i ch?ng urea máu cao do suy th?n m?n + t?ng huy?t áp ?? III theo JNC VI nguy c? C.

[adinserter block=”6″]

7. Bi?n lu?n:

Trên b?nh nhân này ta ghi nh?n:

– Ngh? b?nh nhân có nhi?m trùng ???ng tiêu hóa:

+ Nhi?m trùng: b?nh nhân h?i ch?ng nhi?m trùng (Môi khô, l??i d?, s?t)

+ ???ng tiêu hóa: b?nh nhân có các tri?u ch?ng c?a ???ng tiêu hóa nh? ?au b?ng, tiêu ch?y nhi?u l?n, không ghi nh?n các tri?u ch?ng nhi?m trùng ? các c? quan khác nh? ???ng ti?t ni?u ( ?i ti?u không g?t bu?t), ???ng hô h?p ( ph?i không rale, không ho,…), các ? viêm trên c? th?.

– Ngh? b?nh nhân có thi?u máu m?n m?c ?? trung bình vì:

+ B?nh nhân có thi?u máu: ghi nh?n trên b?nh nhân có da, niêm nh?t.

+ M?n: móng tay m?t bóng, l??i m?t gai, nghe âm th?i tâm thu 3/6 ? m?m tim, chóng m?t khi thay ??i t? th? 1 n?m

+ Trung bình: lòng bàn tay h?ng nh?t, các ??u ngón tay còn h?ng.

– Ngh? b?nh nhân ?ang có ??t c?p suy th?n m?n vì

+ B?nh nhân có suy th?n: B?nh nhân thi?u ni?u ( l??ng n??c ti?u lúc nh?p vi?n là 250ml sau ?ó gi?m d?n còn 100ml trong các ngày ti?p theo).

+ Ngh? nhi?u là b?nh nhân suy th?n m?n: B?nh nhân có các tri?u ch?ng lâm sàng kéo dài trên 3 tháng: l??ng n??c ti?u gi?m d?n t? 6 tháng tr??c, n??c ti?u có b?t t?ng d?n kèm theo ti?n s? ?ã c?t b? 1 th?n. Ngoài ra còn ghi nh?n b?nh nhân có thi?u máu m?n m?c ?? trung bình kéo dài 1 n?m, t?ng huy?t áp ?ã 4 n?m.

+ ??t c?p: Sau ?i?u tr? m?c l?c c?u th?n có c?i thi?n.

– Ngh? b?nh nhân có h?i ch?ng urea máu cao vì: b?nh nhân có nôn, nôn c?ng có th? là tri?u ch?ng c?a nhi?m trùng ???ng tiêu hóa hay do huy?t áp cao nh?ng ? b?nh nhân này sau khi nh?p vi?n ???c ?i?u tr? kháng sinh 2 ngày các tri?u ch?ng nhi?m trùng ???ng tiêu hóa khác nh? ?au b?ng, tiêu ch?y, s?t ?ã h?t nh?ng b?nh nhân v?n còn bu?n nôn. V? huy?t áp cao thì sau khi nh?p vi?n ?i?u tr? huy?t áp ?ã tr? l?i m?c d? ch?u c?a b?nh nhân nh?ng b?nh nhân v?n còn bu?n nôn. B?nh nhân ch? h?t bu?n nôn sau khi ???c l?c máu 2 l?n. Ngoài ra còn ghi nh?n b?nh nhân có m?ng xu?t huy?t khi khám lâm sàng.

– T?ng huy?t áp ?? III theo JNC VI nguy c? C:

+ ?? III: B?nh nhân có ti?n s? HATTmax là 220/100 mmHg

+ Nguy c? C: có t?n th??ng c? quan ?ích: m?t, b?nh th?n.

8. C?n lâm sàng:
8.1 Công th?c máu:

a. Ngày 1/10/2017:

H?ng c?u: 3,46×1012/L B?ch c?u: 14,7×109/L
Hb: 9,36 g/L Neu: 92,7 %
Hct: 0.297L/L Eos: 0,11%
MCV: 85,8 fl Bas: 0,33%
MCH: 27,1 pg Mono: 2,99%
MCHC: 316 g/l Lympho: 3,9%
Ti?u c?u: 174×109/l

b. Ngày 4/10/2017:

H?ng c?u: 2,31×1012/L B?ch c?u: 7,73×109/L
Hb: 6,44 g/L Neu: 73,9 %
Hct: 0,198L/L Eos: 4,83%
MCV: 85,9 fl Bas: 0,8%
MCH: 27,9 pg Mono: 7,46%
MCHC: 325 g/l Lympho: 13,0%
Ti?u c?u: 178×109/l

c. Ngày 6/10/2017: sau khi truy?n 2 ??n v? máu:

H?ng c?u: 2,84×1012/L B?ch c?u: 5,98 x109/L
Hb: 7,96 g/L Neu: 67,2  %
Hct: 0.246 L/L Eos: 8,38%
MCV: 86,4 fl Bas: 1,18%
MCH: 28,0 pg Mono: 10,5 %
MCHC: 324 g/l Lympho: 12,7 %
Ti?u c?u: 223×109/l

d. Ngày 10/10/2017:

H?ng c?u: 2,95 x1012/L B?ch c?u: 8,00×109/L
Hb: 8,54 g/L Neu: 71,8 %
Hct: 0.265L/L Eos: 6,21%
MCV: 89,9 fl Bas: 1,2%
MCH: 29,0 pg Mono: 7,05 %
MCHC: 323 g/l Lympho: 13,8 %
Ti?u c?u: 326×109/l

K?t lu?n:

B?nh nhân có  thi?u máu ??ng s?c ??ng bào m?c ?? trung bình, có th?i ?i?m thi?u máu n?ng có ch? ??nh truy?n máu (6,44g/l), sau truy?n máu v?n còn thi?u máu m?c ?? trung bình.

Có ?áp ?ng viêm c?p tính ? ngày ??u nh?p vi?n (b?ch c?u t?ng cao ch? y?u là Neutro).

8.2. Sinh hóa máu:

a. Ngày 1/10/2017:

Ure: 35,5 mmol/l Na+ : 132 mmol/l
Glucose: 9,0 mmol/l K+ 6,4 mmol/l
Creatinin: 927 µmol/l Cl- : 105 mmol/l
GFR: 7,50 ml/min/1,73m2
AST: 30 IU/l
ALT: 15 IU/l

b. Ngày 2/10/2017: sau l?c l?n 1

Ure: 24,8 mmol/l Na+ : 132 mmol/l
Creatinin: 814 µmol/l K+ 4,3 mmol/l
GFR: 8,55 ml/min/1,73m2 Cl- : 96 mmol/l

c. Ngày 6/10/2017: sau l?c máu l?n 2,3

Ure: 11,5 mmol/l Na+ : 137 mmol/l
Creatinin:521 µmol/l K+ 3,8 mmol/l
GFR: 13,35 ml/min/1,73m2 Cl- : 97 mmol/l

d. Ngày 10/10/2017:

Ure: 24,5 mmol/l Na+ : 130 mmol/l
Creatinin:1083 µmol/l K+ 3,4 mmol/l
GFR: 6,42 ml/min/1,73m2 Cl- : 92 mmol/l

K?t lu?n:

D?a trên phân ?? RIFLE c?a t?n th??ng th?n c?p -> b?nh nhân có suy th?n c?p

Theo phân ?? KDIGO 2012:

[adinserter block=”6″]

KDIGO YhocData.comGFR < 15 ml/min/1,73m2 -> suy th?n m?n giai ?o?n 5. Không có xét nghi?m ??nh l??ng creatinine ni?u nên không tính ???c albumin ni?u/creatinine ni?u ?? phân t?ng nguy c?.

Urea máu r?t cao gi?m d?n qua các l?n l?c máu.

T?ng kali máu ? ngày ??u nh?p vi?n.

8.3. Siêu âm b?ng: 1/10/2017:

Th?n ph?i: teo nh? dài 86mm, ngang 39mm, ch? mô dày m?t phân bi?t v? t?y.

Th?n trái: không th?y

Màng ph?i 2 bên: tràn d?ch màng ph?i trái l??ng ít, d?ch thu?n tr?ng.

D?ch ? b?ng: có d?ch l??ng ít thu?n tr?ng.

8.4. X-quang ng?c th?ng:

XQ LS YhocData.com

[adinserter block=”6″]

– Bóng tim không to.

– Ch?a ghi nh?n b?t th??ng.

8.5. Xét nghi?m n??c ti?u: 2/10/2017
T? tr?ng 1,015 – 1,025 1,015
PH 4,8 – 7,4 5,0
Leu < 10/ mL Neg
Ery < 5 /mL 10
Nitrit Âm tính Neg
Protein <0,1g/l 3,0
Glucose <0,84 mmol/l Neg
Cetonic < 5mmol/l Neg
Bil <3,4 mmol/l Neg
Uro <16,9 mmol/l 3,2

K?t lu?n: có h?ng c?u và protein trong n??c ti?u ít phù h?p b?nh c?nh suy th?n m?n.

8.6. Xét nghi?m khác: 1/10/2017

PT% : 104%

aPTT: 27,5s

HIV Ag/Ab: âm tính

HbsAg: âm tính

HbsAb: âm tính

8.7. ?? ngh? c?n lâm sàng:

– ??nh l??ng creatinine ni?u

– Soi c?n l?ng n??c ti?u xem hình d?ng h?ng câu, tìm tr? r?ng n??c ti?u

– ECG

– ??nh l??ng PTH

– CT-Scan b?ng

9. Ch?n ?oán xác ??nh:

Nhi?m trùng ???ng tiêu hóa + ??t c?p suy th?n m?n giai ?o?n 5 + h?i ch?ng urea máu cao do suy th?n m?n + t?ng huy?t áp ?? III theo JNC VI nguy c? C.

[adinserter block=”6″]

10. ?i?u tr? ti?p theo:

– Kháng sinh: Ceftriaxone 1g: 2 l? (TMC)

– Ki?m soát huy?t áp:

Nifedipine (Adalat 60mg) 1v x 2 (u)

Telmisartan (Micardis 40mg) 1v x 2 (u)

Methyldopa 250mg 1v x 2 (u)

Furosemide(vinzix 40mg) 1v x 2 (u)

– ?i?u tr? tiêu ch?y:

Normagut 250mg: 1v x 2 (u)

Smecta 1 gói x 2 (u)

– L?c th?n 9-12h/tu?n

– Ghép th?n n?u có th?

11. Tiên l??ng:

– Tiên l??ng g?n: khá b?nh nhân có th? xu?t vi?n sau khi các tri?u ch?ng c?a ??t c?p suy th?n m?n ???c c?i thi?n, b?nh nhân ?i ti?u ???c nh? tr??c khi vào ??t c?p.

– Tiên l??ng xa: B?nh nhân ph?i l?c máu ngoài th?n 3 l?n/tu?n, m?i l?n trung bình 4 gi?. N?u không tuân th? ?i?u tr?, ch? ?? sinh ho?t h?p lý b?nh nhân d? có bi?n ch?ng c?a suy th?n m?n.

12. D? phòng:

– ?n l?t, h?n ch? ??m 0,9-1g/kg/ ngày, Na 2g/ngày

– Không ?n, u?ng các th?c ?n có nhi?u Kali: n??c d?a, chu?i, ?u ??, ?âu nành,..

– Duy trì BMI trong gi?i h?n bình th??ng

– Ki?m soát huy?t áp.

– T?p th? d?c h?ng ngày 30 – 60 p

– Tái khám, l?c máu theo l?ch

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply