Bệnh Án Sỏi Niệu Quản Đoạn Nội Thành Bàng Quang

Phần hành chính

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ L
2. Giới tính: Nữ
3. Sinh năm: 1968 (51 tuổi)
4. Nghề nghiệp: buôn bán
5. Địa chỉ: xã Tịnh Kỳ, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi
6. Ngày vào viện: 21h08 ngày 05/12/2018
7. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 06/12/2018

I. Lý do vào viện

Khó thở và đau ngực phải, đau lưng nhiều

II. Bệnh sử

1. Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân khai cách nhập viện một ngày, bệnh nhân đột nhiên thấy đau vùng hông trái, sau đó lan xuống hố chậu trái. Đau quặn từng cơn kéo dài khoảng 10 phút, nghỉ khoảng 10 phút. Đau không có tư thế giảm đau. Đau nhiều khi làm việc, nằm nghỉ không đỡ.

Bệnh nhân đi tiểu khoảng 5–6 lần/ngày, mỗi lần lượng ít, nước tiểu đục như nước vo gạo.

Bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, ăn uống được, trung đại tiện bình thường.

Ngày nhập viện bệnh nhân đau dữ dội vùng hông trái với tính chất tương tự nên nhập viện khoa cấp cứu BV Đà Nẵng lúc 6 giờ ngày 15/10/2019.

Bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu BVĐN lúc 6 giờ ngày 15/10/2019

Ghi nhận tại phòng cấp cứu

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

Sinh hiệu

• Mạch: 76 lần/phút
• Nhiệt: 37°C
• Huyết áp: 150/100 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút

Khám chung

• Da niêm mạc hồng
• Không xuất huyết dưới da
• Không tuần hoàn bàng hệ, không phù
• Tuyến giáp không lớn
• Hệ thống lông tóc móng bình thường

Tim mạch

• T1, T2 rõ
• Không nghe âm thổi bệnh lý

Bụng

• Bụng mềm
• Gan lách không sờ thấy

Các cơ quan khác

• Chưa thấy dấu hiệu bất thường

Các chỉ định cận lâm sàng

• Tổng phân tích tế bào máu
• Sinh hóa máu
• X-quang bụng thẳng hoặc nghiêng
• Định lượng ure máu
• Định lượng creatinine máu
• Định lượng calci ion hóa máu
• Điện tim tại giường
• Siêu âm bụng
• Điện giải đồ

Chẩn đoán vào viện

Bệnh chính:

• Sỏi thận và sỏi niệu quản

Bệnh kèm:

• Tăng huyết áp

Biến chứng:

• Thận ứ nước độ II–III

Bệnh nhân được chuyển khoa Ngoại tiết niệu lúc 7h40 ngày 15/10/2019.

2. Tiền sử

Bản thân

a. Ngoại khoa

• Mổ nội soi lấy sỏi thận phải 7 năm trước

b. Nội khoa

• Tăng huyết áp 2 năm, có dùng thuốc hàng ngày (1 viên/ngày)

c. Dị ứng

• Dị ứng thuốc (không rõ loại)

d. Thói quen

• Không hút thuốc

Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

III. Thăm khám hiện tại (tại phòng bệnh)

1. Toàn thân

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
• Da niêm mạc nhợt nhạt.

Sinh hiệu

• Mạch: 60 lần/phút
• Nhiệt: 37°C
• Huyết áp: 130/90 mmHg
• Nhịp thở: 22 lần/phút

Thể trạng

• Chiều cao: 1m55
• Cân nặng: 62 kg
• BMI: 25 kg/m²
• Không xuất huyết dưới da
• Không tuần hoàn bàng hệ
• Không phù
• Tuyến giáp không lớn
• Hệ thống lông tóc móng bình thường
• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú

2. Khám cơ quan

a. Hô hấp

• Không ho, khó thở
• Lồng ngực không cân đối, kém di động bên phải
• Rung thanh đều hai bên
• Gõ trong hai phế trường
• Rì rào phế nang rõ đều hai bên

b. Tuần hoàn

• Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái
• Diện đập khoảng 1 × 1 cm
• Nhịp tim đều
• T1 T2 nghe rõ
• Không nghe tiếng tim bệnh lý
• Không có ổ đập bất thường
• Mạch ngoại biên đều, bắt rõ

c. Tiêu hóa

• Ăn uống được
• Trung đại tiện bình thường
• Bụng cân đối, mềm, không chướng
• Di động theo nhịp thở
• Gan lách không sờ thấy
• Mayo Robson (-)
• Ấn không đau

d. Thận – tiết niệu – sinh dục

• Đi tiểu tức
• Nước tiểu đục như nước vo gạo
• Chạm thận (-)
• Bập bềnh thận (-)
• Cầu bàng quang (-)
• Ấn điểm niệu quản trên đau

e. Thần kinh – cơ – xương khớp

• Không đau đầu, không nhìn mờ
• Cảm giác nông sâu tốt
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f. Các cơ quan khác

Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

IV. Cận lâm sàng

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Kết quả trong giới hạn bình thường.

2. Tổng phân tích nước tiểu (15/10/2019)

• Bạch cầu: 500 (<10/µl)
• Nitrite: +
• Erythrocyte: 150 (<5/µl)

3. Điện tâm đồ

Không phát hiện bất thường.

4. Siêu âm

• Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal, không tăng âm
• Đường mật không giãn, không sỏi
• Túi mật không sỏi
• Lách không lớn, đồng dạng
• Tụy bình thường

Thận

• Thận phải teo nhỏ
• Thận trái ứ nước độ III
• Nhiều sỏi, lớn nhất 28 mm

Bàng quang

• Thành không dày
• Không cặn lắng
• Không sỏi

Màng phổi

• Không dịch

Ổ bụng

• Không dịch

5. CT Scan (CLVT không thuốc)

• Thận phải không có sỏi, teo nhỏ
• Kích thước 17 × 24 × 59 mm

Thận trái

• Nhiều sỏi
• Bể thận và đài bể thận giãn
• Sỏi lớn nhất 17 × 26 × 18 mm

Niệu quản

• Sỏi đoạn thành bàng quang gây ứ nước niệu quản trái

Các cơ quan khác

• Bàng quang không sỏi, thành không dày
• Gan bờ đều, đồng nhất
• Đường mật không giãn
• Lách không lớn
• Tụy đồng nhất
• Không có hạch ổ bụng

6. X-quang bụng (KUB)

• Thận phải: không thấy sỏi
• Thận trái: nhiều bóng cản quang vùng L2–L3, đường kính khoảng 28 mm, nghi sỏi đài thận
• Hình ảnh bóng mờ khoảng 14–15 mm trên đường đi niệu quản
  → nghi sỏi niệu quản 1/3 trên

7. X-quang ngực

Tim phổi bình thường.

8. Sinh hóa máu

• Urea: 6.3 mmol/L (2.5–7.5)
• Creatinine: 83 µmol/L (53–100)
• Na: 133.8 mmol/L (135–145) ↓
• K: 3.35 mmol/L (3.5–5) ↓
• Ca: 1.1 mmol/L (1.12–3.36) ↓

V. Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện vì đau hông trái kèm tiểu đục.

Tiền sử:

• Tăng huyết áp 2 năm
• Mổ nội soi lấy sỏi thận phải 7 năm trước.

Qua khai thác bệnh sử, thăm khám và cận lâm sàng ghi nhận:

a. Cơn đau quặn thận điển hình

• Đau hông trái lan xuống hố chậu trái
• Cường độ dữ dội
• Quặn từng cơn
• Không có tư thế giảm đau
• Kèm tiểu đục

b. Dấu chứng sỏi tiết niệu

Siêu âm:

• Thận trái ứ nước độ III
• Nhiều sỏi, lớn nhất 28 mm

CT:

• Thận trái nhiều sỏi bể thận
• Sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang

X-quang bụng:

• Nhiều bóng cản quang vùng thận trái

c. Hội chứng tắc nghẽn

• Đau quặn thận
• Ấn đau niệu quản
• Siêu âm thận trái ứ nước độ III

d. Bệnh kèm

Tăng huyết áp

• Huyết áp lúc khám: 130/90 mmHg
• Huyết áp lúc nhập viện: 150/100 mmHg
• Tiền sử THA 2 năm

e. Dấu chứng nhiễm trùng tiết niệu

• Tiểu đục
• Nước tiểu:
  • BC: 500
  • Nitrite (+)

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính

• Sỏi đài thận trái
• Sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang trái

Bệnh kèm

• Tăng huyết áp giai đoạn 1

Biến chứng

• Thận trái ứ nước độ II–III
• Viêm niệu đạo

VI. Điều trị

1. Hướng điều trị

• Điều trị kháng sinh
• Giảm đau
• Theo dõi sinh hiệu 12h/lần
• Điều trị ngoại khoa lấy sỏi

2. Phương pháp

• Kháng sinh điều trị viêm niệu đạo
• Giảm đau: Mypara 500 mg × 2 viên/ngày

Can thiệp sỏi

• Sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang
  → Nội soi ngược dòng
• Sỏi thận
  → Lấy sỏi nội soi

3. Theo dõi sau điều trị

• Theo dõi sinh hiệu
• Theo dõi ống dẫn lưu
• Theo dõi nhiễm trùng ngược dòng

4. Biện luận điều trị

Bệnh nhân có sỏi bể thận trái kích thước lớn (≈28 mm) kèm sỏi niệu quản đoạn thấp.

Phương pháp nội soi ngược dòng phù hợp với sỏi niệu quản đoạn thấp do đường tiếp cận thuận lợi.

Sỏi thận kích thước lớn và nhiều viên nên lựa chọn lấy sỏi nội soi thay vì tán sỏi ngoài cơ thể.

Trước can thiệp cần điều trị ổn định viêm niệu đạo, sau phẫu thuật cần theo dõi nhiễm trùng ngược dòng.