B?nh Án Lo?n Th?n Do R??u

B?nh Án Lo?n Th?n Do R??u

I. HÀNH CHÍNH

1. H? và tên: CAO TI?N C

2. Tu?i: 44

3. Gi?i: nam

4. Ngh? nghi?p: công nhân

5. ??a ch?: Di?n Phú – Di?n Châu – Ngh? An.

6. Dân t?c: kinh

7. Tôn giáo: không

8. Ng??i báo cáo b?nh án: b?nh nhân, em trai b?nh nhân.

9. ??a ch? khi c?n liên l?c:

Em trai: Cao Ti?n S. S?T: 0912*****

10. Ngày vào vi?n: 15h30 ngày 06/4/2015

11. Vào vi?n l?n th?: 2

12. Ngày làm b?nh án: 8h00,ngày 08/4/2015

II. LÝ DO VÀO VI?N

Nói nh?m, run tay chân

III. B?NH S?

Theo ng??i nhà b?nh nhân k? l?i, b?nh nhân là con th? 2 trong gia ?ình có 5 anh ch? em. T? nh? l?n lên kh?e m?nh phát tri?n th? ch?t và tâm th?n bình th??ng. H?c h?t l?p 10/10, b?nh nhân l?p gia ?ình và có 2 ng??i con. Hi?n t?i ?ã ly hôn. B?nh nhân nghi?n r??u kho?ng 10 n?m nay. N?m 2012, b? r?i lo?n tâm th?n do r??u ?i?u tr? n?i trú 1 l?n t?i b?nh vi?n tâm th?n Ngh? An trong 2 tu?n. Sau 2 tu?n ?i?u tr? b?nh nhân cai ???c r??u, sinh ho?t và làm vi?c bình th??ng.

Hai tháng sau, b?nh nhân u?ng r??u tr? l?i, u?ng nhi?u h?n tr??c, nhi?u l?n trong ngày, ngày u?ng kho?ng 750ml, c?m giác khó ch?u  b?n ch?n khi không có r??u, luôn tìm cách ?? ???c u?ng r??u

G?n ?ây, ???c ng??i nhà khuyên can b?nh nhân t? b? r??u. Sau khi ng?ng r??u kho?ng 3 ngày, b?nh nhân xu?t hi?n run tay chân, không c?m n?m, làm vi?c ???c. B?nh nhân nhìn th?y ma qu?, r?n r?t tr??c m?t, luôn tìm b?t con v?t trên t??ng, có ý ngh? b? ng??i khác làm h?i mình. B?nh nhân xu?t hi?n nh?ng c?n co gi?t toàn thân, sùi b?t mép, vã m? hôi kéo dài kho?ng 1 phút. Sau c?n, b?nh nhân nói l?m nh?m, thi?u chính xác.

Kèm theo ?n ng? kém, ??i ti?u ti?n không t? ch?. B?nh nhân ???c ng??i nhà ??a vào b?nh vi?n Tâm th?n Ngh? An l?c 15h45 ngày 06/4/2015 trong tình tr?ng run tay chân, nói l?m nh?m, vã m? hôi

Hi?n t?i, sau 2 ngày ?i?u tr? b?nh nhân lúc t?nh lúc mê s?ng, ?ôi khi lên c?n kích ??ng, ?n ng? kém, ??i ti?u ti?n không t? ch?.

IV. TI?N S?

1. B?n thân:

  • Có ti?n s? nghi?n r??u kho?ng 10 n?m nay
  • ?i?u tr? r?i lo?n tâm th?n do r??u t?i BV TT NA n?m 2012

2. Gia ?ình và nh?ng ng??i xum quanh

  • Không có ai nghi?n r??u
  • Không có ai m?c b?nh lý tâm th?n

[adinserter block=”6″]

V. KHÁM HI?N T?I

1. Toàn thân:

  • B?nh nhân t?nh, ti?p xúc kém.
  • Th? tr?ng g?y. BMI= 15,6. ( n?ng: 40kg, cao: 1,6 m)
  • Da, niêm m?c bình th??ng.
  • Không phù, không xu?t huy?t d??i da.
  • Tuy?n giáp không to.
  • H?ch ngo?i vi không s? th?y.
  • D?u hi?u sinh t?n:

HA: 130/80 mmHg         nhi?t ??: 36,3 °C

M?ch: 82 l/p                  nh?p th?: 19 l/p

2. Khám Tâm th?n:

a. Bi?u hi?n chung:

??u tóc bù xù, ?n m?c x?c x?ch

b, Ý th?c:
  • B?nh nhân lúc t?nh lúc mê
  • Ti?p xúc kém.
c, ??nh h??ng l?c:
  • Không gian: m?t ??nh h??ng không gian
  • Th?i gian: m?t ??nh h??ng th?i gian
  • B?n thân: m?t
  • Xung quanh: không nh?n bi?t ???c
d, Tri giác:

?o th?: Nhìn th?y ma qu?, r?n r?t tr??c m?t

e, T? duy:

– Hình th?c t? duy: Nh?p ch?m nói ch?m ch?p

– N?i dung t? duy: có hoang t??ng b? h?i.

f, C?m xúc, khí s?c:

– C?m xúc tr?m

– B?n ch?n, lo l?ng

g, T?p trung và chú ý:

• Kh? n?ng t?p trung: kém
• Nghi?m pháp 100-7 không làm ???c phép nào

h, Trí nh?:

• Trí nh? g?n, xa gi?m.
• Trí nh? máy móc: gi?m
• Trí nh? thông hi?u: gi?m

i, Trí n?ng:

Kh? n?ng phân tích, t?ng h?p không khám ???c

h, Ho?t ??ng:

• R?i lo?n hành vi: luôn b?t con v?t
• ?n, ng? kém

3. Th?n kinh.

  • Không có d?u th?n kinh khu trú.
  • Không có HC NMN

4. Tu?n hoàn

  • Nh?p tim ??u, t?n s?: 82l/ph
  • T1, T2 rõ

5. Hô h?p

  • L?ng ng?c cân ??i, di ??ng theo nh?p th?.
  • Rì rào ph? nang rõ, không rale.

6. Tiêu hóa

  • B?ng m?m, không ch??ng
  • Gan, lách không s? th?y

7. Các c? quan khác:

Không th?y b?t th??ng.

[adinserter block=”6″]

VI. TÓM T?T S? B?

B?nh nhân nam, 44 tu?i, vào vi?n l?n th? 2 vì lý do nói nh?m, run tay chân. Qua khám và h?i b?nh phát hi?n các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

? H?i ch?ng nghi?n r??u:

? Ham mu?n s? d?ng ch?t, tr?ng thái cai sinh lý, nhu c?u t?ng l??ng r??u, t?n th??ng kh? n?ng ki?m soát t?p trung tính s? d?ng

? H?i ch?ng cai: B?nh nhân t? b? r??u 3 ngày, tr?ng thái cai run tay chân

VII. CH?N ?OÁN S? B?

Lo?n th?n do r??u

VIII. C?N LÂM SÀNG

  • CTM, SHM, XN n??c ti?u
  • Siêu âm ? b?ng
  • Khám chuyên khoa

XI. ?I?U TR?

XII. TIÊN L??NG

XIII. PHÒNG B?NH

Leave a Reply