B?nh Án Tâm Th?n Phân Li?t
I. HÀNH CHÍNH
1. H? và tên: NGUY?N TH? PH
2. Tu?i: 27
3. Gi?i: n?
4. Ngh? nghi?p: nông dân
5. ??a ch?: Di?n Phú – Di?n Châu – Ngh? An.
6. Dân t?c: kinh
7. Tôn giáo: không
8. Ng??i báo cáo b?nh án: b?nh nhân, m? b?nh nhân.
9. ??a ch? khi c?n liên l?c:
Em trai: Nguy?n Th? T. S?T: 0912*****
10. Ngày vào vi?n: 9h30 ngày 08/4/2015
11. Vào vi?n l?n th?: 3
12. Ngày làm b?nh án: 20h00, ngày 13/4/2015
II. LÝ DO VÀO VI?N
?êm ng? ít, ?i l?i nhi?u, b? nhà ?i không bi?t ???ng v?.
III. B?NH S?
Theo ng??i nhà b?nh nhân k? l?i, b?nh nhân là con th? 4 trong gia ?ình có 6 anh ch? em. Quá trình mang thai, sinh ?? không có gì b?t th??ng. T? nh? l?n lên kh?e m?nh phát tri?n th? ch?t và tâm th?n bình th??ng. H?c h?t l?p 9/12 do b? b?nh tâm th?n không rõ nguyên nhân. B?nh nhân tính tình v?n hi?n lành, ít nói, ch?m ch? làm vi?c.
N?m 2010, b? r?i lo?n tâm th?n không rõ nguyên nhân, ???c ng??i nhà ??a vào b?nh vi?n tâm th?n Ngh? An và ???c ch?n ?oán là F20.3 ???c ?i?u tr? n?i trú trong 3 tu?n. Sau 3 tu?n ?i?u tr? b?nh nhân ra vi?n trong tình tr?ng ?n ??nh. ???c cho thu?c v? nhà ?i?u tr?. Nh?ng b?nh nhân u?ng thu?c không ??u ??n. Sau 2 n?m b?nh tái phát tr? l?i v?i các tri?u ch?ng n?ng lên và ti?p t?c ?i?u tr? t?i b?nh vi?n Tâm Th?n t?nh Ngh? An kho?ng 1 tháng ?n ??nh ra vi?n.
Sau ?ó b?nh nhân sinh ho?t và làm vi?c ph? giúp b? m? ? nhà. Cách ?ây kho?ng 10 ngày, b?nh nhân xu?t hi?n tình tr?ng m?t ng?, c?m giác b?n ch?n, nóng ru?t, ??p phá ?? ??c, t? c?i qu?n áo ?i lung tung. Theo l?i b?nh nhân k?, có nghe th?y ti?ng nói trong ??u, trong h?ng, luôn nói ra suy ngh? c?a b?nh nhân. L?i nói trong ??u yêu c?u b?nh nhân làm theo, xúi d?c b?nh nhân t? t?. B?nh nhân th??ng xuyên nghe và th?y ti?ng ??ng v?t kêu, ti?ng các nàng tiên nói chuy?n v?i nhau. C?m giác có ??a bò trong b?ng.
B?nh nhân cho r?ng b?n thân là ng??i c?a tr?i, là ch? c?a ngân hàng, bi?t r?t nhi?u th? ti?ng, có 10 ch?ng và r?t nhi?u con. B?nh nhân liên t?c cho r?ng mình không m?c b?nh. Sau ?ó ??a vào b?nh vi?n tâm th?n Ngh? An. ???c ch?n ?oán F20.3, ?i?u tr? b?ng các thu?c an th?n kinh, bình th?n, vitamin và khoáng ch?t.
Hi?n t?i, sau 3 ngày ?i?u tr? b?nh nhân, ?n ng? kém, v?n còn các tri?u ch?ng nh? trên.
IV. TI?N S?
1. B?n thân:
?i?u tr? F20.3 t?i BV TT Ngh? An t? 2010
2. Gia ?ình và nh?ng ng??i xung quanh
Không có ai m?c b?nh lý tâm th?n
[adinserter block=”6″]
V. KHÁM TOÀN THÂN
1. Toàn thân:
– B?nh nhân t?nh, ti?p xúc kém.
– Th? tr?ng g?y. BMI= 15,6. ( n?ng: 42kg, cao: 1,55 m)
– Da, niêm m?c bình th??ng.
– Không phù, không xu?t huy?t d??i da.
– Tuy?n giáp không to.
– H?ch ngo?i vi không s? th?y.
– D?u hi?u sinh t?n:
HA: 130/80 mmHg nhi?t ??: 36,3 °C
M?ch: 82 l/p nh?p th?: 19 l/p
2. Khám Tâm th?n:
a. Bi?u hi?n chung:
– Th? tr?ng g?y
– ??u tóc, ?n m?c g?n gàng
b, Ý th?c:
– B?nh nhân lúc t?nh.
– Ti?p xúc ???c.
c, ??nh h??ng l?c:
– Không gian: m?t ??nh h??ng không gian
– Th?i gian: không m?t ??nh h??ng th?i gian
– B?n thân: nh?n bi?t ???c b?n thân.
– Xung quanh: nh?n bi?t ???c xung quanh
d, Tri giác:
?o th?: Nhìn th?y ma qu?, nàng tiên, ??ng v?t
?o thanh th?t: nghe th?y ti?ng nói chuy?n c?a các nàng tiên và ti?ng ??ng v?t kêu.
?o thanh gi?: nghe th?y trong ??u ti?ng ng??i nói ra l?nh ph?i làm theo (ph?i c?i ??).
?o giác n?i t?ng: c?m giác có ??a trong b?ng
e, T? duy:
– Hình th?c t? duy:
+ Nh?p ??: Nh?p nhanh, t? duy phi tán.
+ Hình th?c phát ngôn: Nói tay ?ôi (b?nh nhân t? nói chuy?n v?i m?t ng??i ? trong ng??i b?nh nhân); Tr? l?i bên c?nh: h?i m?t ?àng b?nh nhân tr? l?i m?t n?o.
+ K?t c?u ngôn ng?: sáng t?o ngôn ng?.
– N?i dung t? duy: hoang t??ng t? cao (cho mình là giám ??c c?a 1 ngân hàng), hoang t??ng k? quái( cho mình là tiên trên tr?i), hoang t??ng nghi bênh( cho mình b? ung th? ph?i).
f, C?m xúc, khí s?c:
– C?m xúc t?ng: c?m xúc không ?n ??nh t? vui sang bu?n.
– B?n ch?n, lo l?ng
g, T?p trung và chú ý:
– Kh? n?ng t?p trung: kém
– Nghi?m pháp 100-7 làm ???c 2 phép nào
h, Trí nh?:
– Trí nh? g?n, xa gi?m.
– Trí nh? máy móc: bình th??ng
– Trí nh? thông hi?u: bình th??ng
i. Trí n?ng:
– Kh? n?ng phân tích, t?ng h?p không khám ???c
k, Ho?t ??ng:
– R?i lo?n hành vi: chay lung tung, hay nh?t ti?n gi?a ???ng
– ?n, ng? kém
3. Th?n kinh.
– Không có d?u th?n kinh khu trú.
– Không có HC NMN
4. Tu?n hoàn
– Nh?p tim ??u, t?n s?: 82l/ph
– T1, T2 rõ
5. Hô h?p
– L?ng ng?c cân ??i, di ??ng theo nh?p th?.
– Rì rào ph? nang rõ, không rale.
6. Tiêu hóa
– B?ng m?m, không ch??ng
– Gan, lách không s? th?y
7. Các c? quan khác: không th?y b?t th??ng
VI. TÓM T?T B?NH ÁN
B?nh nhân n?, 27 tu?i, vào vi?n l?n th? 3 vì lý do ?êm ng? ít, ?i l?i nhi?u, b? nhà ?i không bi?t ???ng v?. Qua khám và h?i b?nh phát hi?n các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:
? H?i ch?ng suy nh??c:
? H?i ch?ng paranoid: hoang t??ng t? cao, hoang t??ng k? quái, ho?ng t??ng nghi b?nh, ?o giác thanh th?t, ?o thanh gi?, ?o th?. H?i ch?ng tâm th?n t? ??ng( nói t? ??ng, ch?y t? ??ng, t? bu?n).
? H?i ch?ng h?ng c?m: c??i nói vui v?, ?i l?i nhi?u.
? TS: ?i?u tr? F20.3 t?i BV tâm th?n t?nh Ngh? An.
[adinserter block=”6″]
VII. CH?N ?OÁN S? B?
TD.F20.0
VIII. CH?N ?OÁN PHÂN BI?T
F20.3
IX. L?P LU?N CH?N ?OÁN
- B?nh nhân có ??y ?? tri?u ch?ng ?? ch?n ?oán tâm th?n phân li?t:Hoang t??ng giai d?ng; ?o giác giai d?ng; t? duy gián ?o?n, thêm t? khi nói, t? duy không liên quan.
- B?nh nhân có h?i ch?ng Paranoid:hoang t??ng, ?o giác, hc tâm th?n t? ??ng. Nên ngh? ??n F20.0
X. C?N LÂM SÀNG
– CTM, SHM, XN n??c ti?u
– Siêu âm ? b?ng
– Khám chuyên khoa
XI. ?I?U TR?
1. Nguyên t?c:
– Li?u pháp hóa d??c :an th?n kinh, bình th?n, nâng cao th? tr?ng.
– Li?u pháp tâm lý.
2. ?i?u tr? c? th?:
- Oleanzrapitab 5mg x 04viên/ngày, u?ng lúc 8h -2v,19h-2v
- Aminazin 25mg x 08viên/ngày, u?ng lúc 8h3v, 19h 2v.
- Diazepam 5mg x 02viên/ngày, u?ng lúc 19h-2v.
- Bibiso x 02 viên/ngày, u?ng lúc 8h-2v.
- Phezam 400mg x 2viên/ngày, u?ng lúc 8h-2v.
- Ch?m sóc c?p 2, BT01, c?m
XII. TIÊN L??NG
G?n: trung bình
Xa: d? tái phát
XIII. PHÒNG B?NH
?? phòng tái phát: u?ng thu?c ??y ?? theo ch? d?n c?a bác s?.
Tránh các nguyên nhân có th? làm b?nh tái phát nh?: stress
Khám s?c kh?e ??nh k?.
