B?NH ÁN N?I TIM M?CH: T?ng Huy?t Áp – Rung Nh?

B?NH ÁN N?I TIM M?CH: T?ng Huy?t Áp – Rung Nh?

I.Hành chính 

1.H? và tên: NGUY?N TH? NÙNG    Gi?i: Nam

2.Tu?i:61

3.Ngh? nghi?p:

4.Quê quán: phunh h?ng hà ?ông hà nôi

5.Vào vi?n ngày:18/12/22017

6.Ngày làm b?nh án: 23//12/2017

II.H?i b?nh

1/ Lý do vào vi?n: ?au nh?c ??u

2/ B?nh s?
Phát hi?n THA t? 5  n?m nay, HA t?i ?a 180mmHg, ?i?u tr? th??ng xuyên b?ng thu?c ( khong ro thuoc gi ) ì huy?t áp tâm thu ?n ??nh ? m?c 120-130/80mmHg. Phát hi?n ?TD 4 n?m tr??c, ?i?u tr? th??ng xuyên b?ng Glucophage750mg 2 viên / ngày, ???ng máu ?n ??nh. Phát hi?n BTtMCBMT 1 n?m tr??c v?i bi?u hi?n ?au t?c ng?c trái ???c ?i?u tr? duy trì ?n ??nh b?ng thu?c.
1 ngày tr??c vào vi?n b?nh nhân ?au ??u nhi?u, HA ?o ???c là 130/80 mmHg. Không ?au ng?c hay khó th? kèm theo. 18/12 xin vào khoa A2 vi?n 103 khám và ?i?u tr?. V?i ch?n ?oán THA ?T? bttmcbmt / COPD B?nh ?n ??nh b?nh nhân h?t ?au nh?c ??u.

Hi?n t?i: ?? ?au ??u, còn m?t m?i, ko khó th?, không s?t. ?n u?ng t?t, ??i ti?u ti?n bình th??ng, lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, m?ch:90 l?n/phút. (h?i l?i b?nh nhân)

3.Ti?n s?:

– B?n thân: copd nhi?u n?m nay( h?i k? l?i b?nh s? xem hi?n t?i ông ?y có ??t bùng phát không vì bnhan này ? A2 ?i?u tr? ch? y?u là ?i?u tr? copd ??tk bùng phát mà mình không h?i b?nh nên k dám cd ??t bung phát b?n nào thi thì h?i c? th? ?? ch?n ?oán sát v?i t?i khoa ?ã ?i?u tr?)
– Gia ?ình: không ai b? t?ng HA, suy tim, b?nh th?n, b?nh ?T?.

III.Khám b?nh

1/ Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t Th? tr?ng …, BMI = … (…kg, 1m…)

da nm binh thuong,. Ko phù. Không s?t. H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2/ Tu?n hoàn: M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn tr??c trái. Ti?ng T1 m?, T2 rõ. Ko có tiêng tim b?nh lý. Nh?p tim ??u 70 l?n/phút, HA: 120/80mmHg.

3/ Hô h?p: L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ. Không có ran

4/ Tiêu hóa: B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au Lách không s? th?y. Không có tu?n hoàn bàng h?, không có gõ ??c vùng th?p

5/ Ti?t ni?u 2 h? th?n không c?ng g? Ch?m th?n (-), rung th?n (-) ?n ?i?m nq trên gi?a 2 bên ko ?au

6/ Th?n kinh HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.

7/ Các c? quan khác ??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+) Niêm m?c h?ng h?ng, 2 amydal không s?ng ?au

8/ Các xét nghi?m ?ã làm:

– ?i?n tim: rung nh? ?áp ?ng th?t t?n s? 77ck/ ph
– Siêu âm tim: Dày th?t trái
– XQ tim: bóng tim to, cung ?M ch? v?ng, r?n ph?i ??m
– Sinh hóa máu: Glucose  6.32mml/l creatinin 115Mcmol/l

[adinserter block=”6″]

IV.K?t lu?n

1/ Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 61 tu?i,ti?n s? COPd nhi?u n?m,rl lipid máu th? tr?ng …, vào vi?n ngày 18/12/2017 v?i lý do ?au nh?c ??u. B?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– B? b?nh t?ng HA 5 n?m nay, HAtt cao nh?t 180 mmHg. ?i?u tr? b?ng thu?c th??ng xuyên huy?t áp ?n ??nh  Lúc vào vi?n HA: 130/80 mmHg; hi?n t?i HA: 120/70 mmHg(da dùng thuoc)

-B? ?T? typ 2 4 n?m nay, ?i?u tr? th??ng xuyên b?ng Glucophage. ???ng huy?t ?o ngày 18/12 là 6.32 mmol/l
– XQuang: bóng tim to. cung ?M ch? v?ng

Siêu âm dày th?t

Sinh hoá creatinin 115mcmol/l

?ien tim rung nh? ?áp ?ng th?t 77ck/ph ST chênh xu?ng d2,d3,avf

INR 1.06 ?ang duy trì darius ( ch?ng ?ông nhóm kháng vitamin K acecoumarin)1/4 viên / ngày

2/ Ch?n ?oán:

B?NH CHÍNH:T?ng HA ?n ??nh giai ?o?n / BTTMCB m?n tính/ Rung Nh?

B?NH KÈM: ?T? TYPE 2/ COPD

3/ K? ho?ch xét nghi?m và ?i?u tr?:

– Làm thêm các xét nghi?m:
o ?i?n tim theo dõi tình trang rung th?t c?a b?nh nhân

Ch?p ??ng m?ch vành ?ánh giá ?? h?p ?? ?i?u tr? BtTMCB m?n tính

Xét nghi?m Hba1C

Làm l?i INR THEO DÕI ?ÁP ?NG V?I CH?NG ?ÔNG

– Nguyên t?c ?i?u tr?

o Ch? ?? sinh ho?t

  1. Không g?ng s?c, ngh? ng?i h?p lý
  2. ?n nh?t , h?n ch? l??ng n??c và d?ch truy?n . ?n h?n ch? glucid, ?n nhiêù rau qu?, nhi?u châts x?, chia 6 b?a/ ngày.

o Dùng thu?c: ch?ng t?ng huýet áp, ?n ??nh x? v?a, ?i?u tr? ?t?, ch?ng ng?ng t?p ti?u c?u, ?i?u tr? rung nh?, duy trì INR 2-3 ?? d? phòng t?c m?ch do rung nh? ?i?u tr? copd và h??ng d?n ch?ng ??t bùng phát copd chém ra ch?ng nhi?m khiaanr vacxin cúm th? oxy ?úng cách bla bla….

– ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày và bi?n lu?n ??n

  1. Glucophage 750mg x 2 viên, u?ng sáng chi?u sau ?n. (metformine, là biguanide, h? ???ng huy?t ??u tay)
  2.  Diamicron MR x 1 viên , u?ng sáng trc ?n. (Gliclazide là m?t sulfamide h? ???ng huy?t)
  3. Amlor tag 5mg 30s x1 viên nén, u?ng sáng ( thu?c h? áp, nhóm Ch?n Calci)
  4.  Cozaar 100mg x 1vieen, u?ng sáng (tp là Losartan, thu?c nhóm ch?n TCT AT1, ?i?u tr? THA)
  5. Aspirin 81mg ngày u?ng 1 viên sau ?n ch?ng ng?ng t?p ph?i dùng cho rung nh?
  6. Lipitor 10mg ngày 1 viên 20h t?i ?n ??nh m?ng x? v?a ph?i dùng cho BTTMCBMT
  7. Darius 4mg ngày u?ng ¼ viên sáng ?? chông huy?t kh?i do rung nh?
  8. Vastarel MR 35mg ngày 2 viên sáng chi?u thay ??i chuy?n hoá c?a tim ?e ?áp ?ng tình tr?ng thi?u oxy cung c?p trong BtTmcbmt
  9. Seretide 25mg/250mcg inhaler l? x?t nhày x?t 2 l?n sáng chi?u ?? ?i?u tr? duy trì COPd ngoài ?ot bung phát

                 BÀN LU?N

Ca này bi?n lu?n rõ r?i

Tha ?n ??nh g? 2

?ã ???c ch?n ?oán tha 4 n?m v?i huýet áp cao nh?t 180mmhg vào ?ã ?i?u tr? ?n ??nh b?ng thu?c th??ng xuyên vào vi?n 130/80 nên ch?n ?oán tha ?n ??nh không c?oan ?? m?y

Giai ?o?n 2 do nó có giãn th?t trái

?ái tháo ???ng do ?áp ?ng ¼ tiêu chu?n theo ADA và ???c ?iêu tr? duy trì hi?n t?i glu máu ?ói bình th??ng

RUNG NH? THÌ ?I?N TIM ?? TIÊU CHU?N THAY SÓNG p v?ng sóng f t?n s? 400-600 qrs không ??u kho?ng rr không ??u

Bttmcbmt có 4 tiêu chu?n c?n ?au th?t ng?c ?n ??nh, ?i?n tim st chênh xu?ng >=1mm, siêu âm tim gi?m v?ong vùng , ch?p vành h?p trên 50%

Copd trong ti?n s? t? chém nhé

Leave a Reply