B?nh án ph?c h?i ch?c n?ng ?au l?ng
PH?N HÀNH CHÍNH
- H? tên b?nh nhân: NGUY?N TH? DUYÊN
- Tu?i: 60 3.Gi?i: N?
- Dân T?c: Kinh 5. Ngh? Nghi?p: n?i tr?
- ??a ch?: M’?r?k – ??k L?k
- ??a ch? báo tin:
- Ngày gi? vào vi?n: 14h50 ngày 06/02/2016
- Ngày làm b?nh án: 17/02/2017
PH?N CHUYÊN MÔN
- Lý do vào vi?n: Chuy?n t? BV ?a khoa M’?r?k v?i ch?n ?oán: Thoát v? ??a ??m c?t s?ng th?t l?ng
- B?nh s?: BN khai cách ?ây 7 tháng, BN c?m giác tê bì chân T t? mu bàn chân ch?y d?c lên ??n b?n. Vài ngày sau BN ??ng r? lúa thì ??t ng?t ?au vùng th?t l?ng, ?au t?c, s? c?m giác nóng. BN có ??n phòng khám t? ?i?u tr? nh?ng k ??. Sau ?ó BN ??n bv huy?n ?i?u tr? và ???c ch?n ?oán : Thoát v? ??a ??m c?t s?ng th?t l?ng. Tuy nhiên ?au ngày càng t?ng nên BN vào khoa PHCN ?? ti?p t?c ?i?u tr?.
Tình tr?ng lúc nh?p vi?n:
– C?ng c? th?t l?ng
– Các c? quan khác bình th??ng
– DHST: M: 72 HA: 185/100 T: 37 NT: 20
Ch?n ?oán lúc nh?p vi?n: ?au l?ng
X? trí c?a khoa phòng :
Cardilopin
T? tr??ng th?t l?ng
Siêu âm ?i?u tr? th?t l?ng
?i?n xung th?t l?ng
Kéo c?t s?ng th?t l?ng
Sau ?i?u tr? b?nh nhân b?t ?au chân, còn ?au l?ng.
3. Ti?n s?
B?n thân:
– B?nh v? kh?p trên 10 n?m
– THA m?i phát hi?n cu?i tháng 11 ?i?u tr? không liên t?c
– Không có ti?n s? ch?n th??ng té ngã
– Ch?a d? ?ng thu?c
Gia ?ình: Kh?e
4. Th?m khám hi?n t?i ( ngày 17/02/2017 )
Toàn thân:
– T?ng tr?ng : g?y
– Da niêm h?ng, không xu?t huy?t d??i da, không phù
– H?ch ngo?i vi không s?ng, tuy?n giáp không l?n.
– DHST: HA 145/90, T37, NT 19, M80
C? quan:
C? – x??ng – kh?p :
– ?au nóng rát, bu?t m?t tr??c c?ng chân d?c x??ng chày, ?au t?ng khi s? ?n.
– ?au âm ? vùng th?t l?ng, ?au t?ng khi di chuy?n, g?p ng??i ra tr??c, nghiêng ng??i sang bên, g?ng s?c và gi?m khi ngh? ng?i.
– Tê bì mu bàn chân
– Dáng ?i kh?p khi?ng, d?n h?t l?c vào chân lành ho?c dáng ?i khom ng??i gi?m ?au.
– C?t s?ng không gù, h?i v?o , b? vai ph?i nhô cao h?n b? vai trái.
– Các c? 2 bên c?nh c?t s?ng không co th?t, co th?t c? ? ng?i.
– Có hi?n t??ng teo c?, co rút c? ?ùi, mông chân T
Chu vi ?ùi P: 35 cm
Chu vi ?ùi T: 32 cm
– ?n ?i?m L5- S1 ?au. các ?i?m t?i c?t s?ng còn l?i không ?au.
– ?n ?i?m c?nh c?t s?ng không ?au.
– ?n các ?i?m Valeix : ?i?m gi?a ? ng?i m?u chuy?n, ?i?m gi?a n?p l?n mông, ?i?m gi?a ?ùi, ?i?m gi?a c?ng chân …….. không ?au
– Lasegue chân P (-) ; chân T ( +) 70 ??
– G?p du?i kh?p g?i BN ?au, nghe ti?ng l?o x?o kh?p.
L??ng giá ch?c n?ng:
– Tri giác: B?nh nhân t?nh táo, ti?p xúc t?t
?? t?p trung chú ý t?t
– V?n ??ng:
?o ROM :
C?t s?ng:
?? dãn c?t s?ng : Stiber = 51- 46= 5 cm
Du?i l?ng :
Nghiêng l?ng:
Kh?p háng :
G?p: Du?i:
D?ng: Khép: Xoay trong: Xoay ngoài:
ROM các kh?p khác trong gi?i h?n bình th??ng.
Th? c? b?ng tay : C? th?ng b?ng : B?c 3 (ch? nâng ???c vai lên kh?i m?t gi??ng )
C? vùng ?ùi T : B?c 4 C? t? ??u ?ùi T : B?c 4
C? vùng ?ùi P : B?c 5 C? t? ??u ?ùi P : B?c 5
K?t lu?n : ?au l?ng, y?u c? do thoát v? ??a ??m CSTL chèn ép r? th?n kinh
– Ch?c n?ng di chuy?n :
Dáng ?i : Kh?p khi?ng ho?c nh?y lò cò, l?c d?n h?t bên chân P
+ Không ng?i x?m ???c
+ B??c lên xu?ng b?c thang khó kh?n, ?au t?ng
N?m : N?m s?p ?au t?ng
+ Gi?m ?au khi n?m ng?a ho?c nghiêng bên chân không ?au gác chân ?au lên g?i cao.
Ng?i : không c?n gi? d?a . X?p b?ng ???c
– Ch?c n?ng sinh ho?t : SH bình th??ng
Không th?c hi?n ???c nh?ng công vi?c ph?i ng?i x?m ho?c ??ng lâu ho?c g?p ng??i ra tr??c ( nh? nh?t rau, n?u ?n, nh? c?,…)
– Ch?c n?ng c?m giác :
+ Mu bàn chân : gi?m c?m giác nông
+ C?ng chân : gi?m c?m giác nông
+ Ngón chân : gi?m c?m giác nông
– Ch?c n?ng ngôn ng? : Bt
– Ch?c n?ng c? tròn : ??i ti?u ti?n t? ch?
– Các c? quan khác ch?a phát hi?n b?nh lý
5. C?n lâm sàng:
MRI: Thoái hóa ??t s?ng, m?t n??c ??a ??m th?t l?ng
Thoát v? ??a ??m t?ng L4-5 gây h?p ?ng s?ng, chèn ép các r? th?n kinh
Thoát v? ??a ??m t?ng L3-4, L5-S1, không chèn ép r? th?n kinh
6. Tóm t?t b?nh án:
BN n? 60 tu?i vào vi?n ngày 6/2/2017 v?i lý do : Chuy?n t? BV ?a khoa M’?r?k v?i ch?n ?oán: Thoát v? ??a ??m c?t s?ng th?t l?ng. Hi?n t?i là tháng th? 7 c?a b?nh và là ngày 11 c?a ?i?u tr?. Qua h?i b?nh, th?m khám và h?i c?a h? s? BA, em ghi nh?n nh?ng tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:
- Tri?u ch?ng ?au th?n kinh t?a t?n th??ng r? L5:
?au m?t sau ngoài ?ùi, m?t ngoài c?ng chân, mu bàn chân lan ??n ngón cái và ngón 2.
?au ki?u b?ng rát.
Kh?i phát ??t ng?t
?au âm ? vùng th?t l?ng, ?au t?ng khi di chuy?n, g?p ng??i ra tr??c, nghiêng ng??i sang bên, g?ng s?c và gi?m khi ngh? ng?i.
Tê bì mu bàn chân
?n ngang gai ?S L5- S1 ?au
Lasegue chân P (-) ; chân T ( +)
- Tình tr?ng gi?m ch?c n?ng c?a BN:
H?n ch? ROM kh?p háng (T)
?au l?ng, y?u c? th?ng b?ng do Thoát v? ??a ??m chèn ép r? th?n kinh + teo c? mông, ?ùi .
7. Ch?n ?oán:
Ch?n ?oán xác ??nh: Thoát v? ??a ??m t?ng L3-L4,L4-L5,L5-S1 chèn ép r? th?n kinh / THA
Ch?n ?oán PHCN: ?au l?ng, y?u c? do Thoát v? ??a ??m chèn ép r? th?n kinh/H?n ch? ROM kh?p háng (T) do co rút c? ? ng?i + teo c? mông, ?ùi .
8. ?i?u tr?:
M?c tiêu ?i?u tr?:
– Gi?m ?au
– T?ng t?m v?n ??ng kh?p háng
– Làm m?nh c?, gi?m s?c c?ng c?a c?.
– C?i thi?n ch?c n?ng di chuy?n và sinh ho?t
– H? áp
?i?u tr? c? th?:
+ N?i khoa : Gapentin
Cardilopin 5mg x 01 viên
+ VLTL :
T? tr??ng th?t l?ng 25ph
Siêu âm th?t l?ng 20ph
?i?n xung th?t l?ng 25ph
Kéo CS th?t l?ng 15kg x 25ph
+ Các bài t?p v?n ??ng:
Làm m?nh c? b?ng
Kéo dãn c? ? ng?i
9. Tiên l??ng:
H?i ph?c ch?m
10. Giáo d?c h??ng nghi?p:
S?a l?i t? th? ?úng:
– N?m th?ng : g?i m?ng th?p, n?m ch?c ph?ng
– N?m nghiêng : ôm g?i ôm gi?a 2 ?ùi ?? gi?a CS l?ng th?ng
– T? th? l?ng b?ng và khung ch?u nghiêng ra phía sau : T?p gi? th? khi làm vi?c n?ng ho?c khi ng?i lâu
– Khi cúi xu?ng ??u g?i ph?i g?p l?i, c? ? ng?i không gi?i h?n vi?c nghiêng c?a khung ch?u
– Khi ph?i ??ng lâu và ph?i h?i khom ng??i : Nên gi? ???ng tr?ng l?c ?úng ngay kh?p háng và tr? c?a chân b?ng cách gi? CSTL cho th?ng và có th? co 1 chân l?i.
– Ng?i lâu ph?i ng?i ?úng t? th?
– Di?n tích ng?i ph?i r?ng, chân gh? ph?i caok v?a ?? cho chân ch?m ??t và t?a l?ng gi? CS l?ng cho th?ng, tránh ng?i gh? quá th?p.
– Không ???c n?m võng, n?m n?m lò xo.
