?au vai gáy – L?c ch?m – B?nh án YHCT
I. PH?N HÀNH CHÍNH
- H? tên : H TUY?T BYA ( P9- n?i TH t?ng 3)
- Ngày sinh: 29/07/1987
- Ngh? nghi?p : Nông
- ??a ch? : Buôn Tlier – Hòa Phong – KrôngBông- ?akLak
- ??a ch? báo tin : Ch?ng : Ng?c V?n Biên
- Ngày gi? vào vi?n : 14/11/2016
- Ngày làm b?nh án : 24/11/2016
II . Lý do vào vi?n: ?au m?i vai gáy 2 bên
III. Ph?n YHH? :
- B?nh s? :
Theo l?i khai c?a b?nh nhân, b?nh kh?i phát 6 tháng nay v?i tri?u ch?ng ?au m?i c? gáy, kèm theo ?au ??u, ?au âm ? c? ngày. Cách nh?p vi?n 5 ngày, b?nh nhân th?y ?au nhi?u vùng c? gáy, ?au lan ra hai vai và xu?ng l?ng, có khi lan lên ??nh ??u, ?au t?ng khi c? ??ng, ?au nhi?u v? ?êm và khi m?i ng? d?y, tr?i l?nh ?au t?ng. B?nh nhân ?i khám ? phòng khám t? và ?i?u tr? b?ng thu?c tây nh?ng không ?? nên xin nh?p b?nh vi?n YHCT ?? ti?p t?c ?i?u tr?.
Tình tr?ng b?nh nhân lúc vào khoa :
B?nh t?nh táo, ti?p xúc t?t
Da niêm h?ng
Van ?au vùng c? gáy, lan ra hai vai, xu?ng l?ng, lên ??nh ??u.
?n vùng c? gáy ?au t?ng
H?n ch? v?n ??ng ??t s?ng c?.
Tim ??u rõ
Ph?i không nghe rales
B?ng m?m, gan lách không s? ch?m
??i ti?u ti?n bình th??ng
c?a khoa phòng : ?au vùng c? gáy
X? trí : Theo YHCT
Qua 10 ngày ?i?u tr?, b?nh nhân ?? ?au vùng c? gáy, v?n ??ng vùng c? bình th??ng.
- Ti?n s? :
B?n thân : Viêm d? dày (?ã ?i?u tr? ?n ??nh). Ch?a d? ?ng thu?c ?ã dùng.
Th??ng lao ??ng, mang vác n?ng, sai t? th?.
Gia ?ình : M? b?nh nhân có b?nh lý t??ng t?.
- Th?m khám hi?n t?i :
a. Toàn thân :
B?nh nhân t?nh, ti?p xúc t?t
Th? tr?ng trung bình (1m61, 50kg)
Da niêm m?c h?ng
H?ch ngo?i vi không s?ng
Tuy?n giáp không to
Không phù, không xu?t huy?t d??i da
DHST :
M?ch : 85 l/p
T : 37 C
HA : 110/80 mmHg
NT : 18 l/p
b. Các c? quan :
Không teo c?, c?ng kh?p
Không v?o c?t s?ng c?
Van ?au vùng c? gáy, ?au lan xu?ng l?ng và lên ??nh ??u
?n c? thang c? ?c ?òn ch?m 2 bên ?au t?ng
V?n ??ng vùng c? và vai bình th??ng
- Th?n kinh :Hay ?au ??u, chóng m?t
C?m giác tê vùng vai lan xu?ng bàn tay 2 bên
- Các c? quan khác : ch?a phát hi?n b?nh lý gì
- Tóm t?t b?nh án :
B?nh nhân n?, 29 tu?i, dân t?c ê ?ê, ngh? nghi?p làm nông, nh?p vi?n ngày 14/11/2016 v?i lý do ?au m?i vùng c? gáy, ti?n s? viêm d? dày ?ã ?i?u tr? ?n ??nh.
Qua th?m khám, h?i b?nh và tra c?u h? s? ghi nh?n nh?ng v?n ?? sau:
- H?i ch?ng c?t s?ng c? :
?au m?i vùng c? gáy, ?au lan xu?ng l?ng và lên ??nh ??u
?n vào c? thang và c? ?c ?òn ch?m hai bên ?au t?ng
?au ??u, chóng m?t, ng? kém
C?m giác tê vùng vai lan xu?ng bàn tay 2 bên
- Ch?n ?oán s? b? : B?nh ?au vai gáy
- CLS ?ã có :
X-Quang : Thoái hóa c?t s?ng c? C6
IV. Ph?n YHCT
1.V?ng ch?n
– B?nh nhân còn th?n, t?nh táo, m?t sáng linh ho?t.
– S?c m?t h?ng hào, t??i nhu?n
– Th? tr?ng trung bình.
– Da long nhu?n, không phù
– Ch?t l??i h?ng, rêu l??i tr?ng m?ng; l??i không l?ch, không run
– Thái ?? hòa nhã, không cáu g?t
– ??ng thái ch?m.
- V?n ch?n
– Ti?ng nói v?a ph?i, rõ, không ng?t quãng
– H?i th? bình th??ng, không hôi
-Không ho, không n?c
- V?n ch?n
B?nh kh?i phát cách ngày nh?p vi?n 6 tháng, b?nh nhân c?m th?y ?au vùng c?, vai gáy lan lên toàn b? ??u, ?au liên t?c kèm theo bu?n nn, không nôn. ? nhà ?ã s? d?ng thu?c tây ( không rõ lo?i ) ?i?u tri nh?ng không ??, ?au ngày càng tang nên b?nh nhân nh?p BV YHCT ?i?u tr?.
Ch?n ?oán c?a khoa phòng : L?c ch?m
X? trí c?a khoa phòng : ?i?u tr? b?ng thu?c YHCT k?t h?p ?i?n châm, ?i?n xung chi th?, chi?u ?èn h?ng ngo?i, t?p v?n ??ng và xoa bóp toàn than.
Hi?n t?i là ngày th? 130 c?a b?nh và th? 10 c?a ?i?u tr?, các tri?u ch?ng ?ã có d?u hi?u thuyên gi?m : ?au ??u ít, gi?m ?au vùng vai gáy 2 bên.
Ch?ng tr?ng hi?n t?i :
- Ng??i b?nh không s? nóng, không s? l?nh, không s?t.
- Không t? hãn.
- ?au nh?c m?i vùng c? gáy và vai 2 bên lan lên toàn b? ??u kèm tê bì ( th?p ?)
- ?au t?ng lên khi l?nh, h?t h?i, thay ??i t? th?
- V?n ??ng c? h?n ch?, g?p nhi?u khó kh?n khi xoay c?
- D? ng?
- ?n u?ng ???c, không khát.
- Bu?n nôn, không nôn.
- ??i ti?n phân s?t 2 l?n /ngày
- N??c ti?u vàng trong, không bu?t rát
- ?au ??u nhi?u
- Thi?t ch?n
– M?ch tr?m ho?t
– Da ?m, chi ?m, c? toàn than còn ch?c
– B?ng :……………………………………………………….
– ?i?m ?au t?i ch? : ………………………………………
V. TÓM T?T B?NH ÁN
B?nh nhân n? 29 tu?i vào vi?n v?i lý do ?au vùng c? gáy lan lên ??u. Qua v?ng, v?n, v?n, thi?t và h?i c?u h? s? b?nh án, em ghi nh?n các c??ng l?nh theo bát c??ng nh? sau :
- Bi?u : + ?au vùng c?, vai gáy 2 bên
+ ?au ??u nhi?u
+ Rêu l??i tr?ng, m?ng
- Th?c : + Ti?ng nói to rõ, không th?u thào, ng?t quãng
+ H?i th? m?nh, không hôi
+ M?ch h?u l?c
VI. CH?N ?OÁN
- YHH? : B?nh ?au vai gáy do thoái hóa c?t s?ng c? C6
- YHCT
- Theo bát c??ng : Bi?u th?c
- Th? b?nh : ? huy?t
- B?nh danh : L?c ch?m
- Nguyên nhân: B?t n?i ngo?i nhân ( khi ng? g?i ??u cao b?t th??ng, mang vác n?ng, sai t? th? )
VII. ?I?U TR?
- YHH?
Dùng thu?c gi?m ?au, giãn c?,ch?ng viêm :
Voltaren 50mg/2v/24h
Paracetamol 500mg/2v/24h
Ch?ng thoái hóa kh?p :
Glucosamin 1v/24h
T?ng s?c ?? kháng, ph?c h?i ch?c n?ng :
Vitamin B 4v/24h
- YHCT
Pháp: Hành khí ho?t huy?t, ( tr? th?p ), thông kinh l?c.
Ph??ng
Ph??ng d??c :
?ôi pháp l?p ph??ng :
U?t kim – ?an sâm
Tr?n bì – Ng?u t?t
?ào nhân – Xuyên khung
Xích th??c – H?ng hoa
???ng quy
Cam th?o – Táo tàu
1 thang s?c cho b?nh nhân u?ng ngày 2 l?n : sáng, chi?u
Bài thu?c c? ph??ng : ??c ho?t ký sinh thang gia gi?m
??c ho?t 15g B?ch linh 10g
Cam th?o 8g Qu? chi 8g
Phòng phong 10g Xuyên khung 10g
Tang ký sinh 10g Ng?u t?t 10g
T?n giao 10g T? tân 10g
Ph??ng huy?t :
+ Châm t? các huy?t :
Huy?t t?i ch? : Phong ph?, Phong trì, ??i chùy, giáp tích, ??i tr?,thiên tông, kiên ngung, kiên t?nh, t? th?n thông, a th? huy?t, ??c du,…..
Huy?t toàn thân: D??ng l?ng tuy?n, huy?n chung
+ ?i?n châm 30 phút các huy?t trên
- Day ,xoa bóp b?m huy?t t?i ch? , ngày 1 l?n kho?ng 60p
- T?p v?n ??ng vùng c?.
VIII. PHÒNG B?NH
Ch?ng t? th? ho?t ??ng c? ??t ng?t
Không mang vác ?? n?ng
Ngh? ng?i và b?t ??ng khi ?au.
?n u?ng ngh? ng?i ?i?u ??, ??y ?? d??ng ch?t.
T?p th? d?c li?u pháp th??ng xuyên.
Tiên l??ng :
Tiên l??ng g?n: Khá
Tiên l??ng xa: Vì b? gai c?t s?ng c? d? gây bi?n ch?ng và tái phát nên ph?i ?? phòng.
