B?NH ÁN T?NG HUY?T ÁP ?? 2
I.Hành chính
H? và tên: NGUY?N TH? D
Gi?i: N? ,Tu?i:73
Ngh? nghi?p:làm ru?ng
Quê quán: Ha? câ?u- Hà ?ông- Hà N?i 5.Vào vi?n ngày:18/12/2017
Ngày làm b?nh án: 23/12
II.H?i b?nh
1/ Lý do vào vi?n: hô?i hô?p trô?ng ng??c, hoa m??t cho?ng m??t
2/ B?nh s?:
Bê?nh nhân pha?t hiê?n t?ng huyê?t a?p cách ?ây 3 n?m, ?i?u tr? duy tri? thuô?c th???ng xuyên, theo do?i ha ta?i nha?: HA max 200/130 mmHg
Khoa?ng 2 tha?ng nay thâ?y thi?nh thoa?ng HHTN, ca?m gia?c hu?t nhi?p ke?m hoa m??t cho?ng m??t, kho? th?? t?ng lên khi ?i la?i nhiê?u, nghi? ng?i kho?e la?i, k ho,ho ra ma?u, k buô?n nôn,k nôn, vâ?n duy tri? thuô?c ?ê?u ???n, va?o A2 nga?y 18/12/2017 trong ti?nh tra?ng: ma?ch 65 l/p. HA: 160/80 mmHg, tâ?n sô? th?? 18 l/p
Va?o khoa A2 b?nh viê?n 103 ????c kha?m, làm xe?t nghiê?m, ????c châ?n ?oa?n t?ng HA ?ô? 2. ????c ?t: l??i tiê?u , ?cmc ca?c tr ch??ng gia?m, HA duy tri? 120/80 mmHg, k xuâ?t hiê?n thêm ca?c tr ch??ng kha?c
Hiê?n ta?i: m?ch ???, huy?t áp???
3.Ti?n s?:
-B?n thân: không phát hi?n b?nh th?n, ?ái tháo ???ng hay b?nh lý gì khác tr??c ?ây phu? khi s?? du?ng amlodipin
-Gia ?ình: không ai b? t?ng HA, suy tim, b?nh th?n, b?nh ?T?.
III.Khám b?nh
1.Toàn thân
Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t
Th? tr?ng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55), da nm binh thuong,. Ko phù.
Không s?t.
H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y
2.Tu?n hoàn:
M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi??a ?o?n tra?i Ti?ng T1 , T2 rõ.
Không co? tiê?ng tim bê?nh ly?
Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg.
3.Hô h?p:
L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.
Không có ran
4.Tiêu hóa:
B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au Lách không s? th?y.
Không có tu?n hoàn bàng h?, không có gõ ??c vùng th?p
5.Ti?t ni?u
-2 h? th?n không c?ng g?
-Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)
6.Th?n kinh
HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.
7.Các c? quan khác
??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+) Niêm m?c h?ng h?ng, 2 amydal không s?ng ?au
8.Các xét nghi?m ?ã làm:
- ?i?n tim: nh?p xoang 65 chu k?/phút, tr?c trung gian, NTT THÂ?T, D2: RR’R=2RR, QRS gia?n rô?ng, ST-T ng???c chiê?u QRS
- Siêu âm tim: EF:62%, H?? VAN 3 LA? NHE?, KHÔNG CO? T?NG A?P ?M PHÔ?I
- XQ tim: bóng tim to be? ngang ??, vôi ho?a quai ?M ch?, x? ho?a 2 phô?i
- BNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/ml
- Ho?a sinh ma?u: glucose:7,58 mmol/L ure:7,19 mmol/L: creatinin: 66,92umol/L cholesterol: 5,7mmol/L HDL-C: 0,78mmol/L Triglycerid:2,68mmol/L GOT/GPT
- ?G?: K+ 3,01 mmol/l
IV.K?t lu?n
1/ Tóm t?t b?nh án
B?nh nhân n?, 73 tu?i, ts phu? khi sd amlodipin vào vi?n ngày 18/12/2017 v?i lý do hhtn, hoa m??t cho?ng m??t . Bê?nh biê?u hiê?n ?? n?m nay. B?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:
- B? b?nh t?ng HA ?? n?m nay, HA cao nh?t 200/? mmHg. Lúc vào vi?n HA: 160/80 mmHg; hi?n t?i HA: 120/80 mmHg(da dùng thuoc)
- HC suy tim:
+ Khó th?: kho? th?? t?ng lên khi ?i la?i nhiê?u, nghi? ng?i kho?e la?i .Hi?n t?i b?nh nhân ?? khó th?.
- EF:62%
- BNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/ml
- XQ: bóng tim to.(ch? s? tim l?ng ng?c> 50%), cung ?M ch? vôi ho?a
– ECG: NTTT
- Ti?n s? b?n thân: không phát hi?n b?nh th?n, ?ái tháo ???ng hay b?nh lý gì khác tr??c ?ây
2/ Ch?n ?oán: T?ng HA ?? 2 giai ?o?n 1, theo do?i suy tim ?ô? 2
3/ K? ho?ch xét nghi?m và ?i?u tr?:
Làm thêm các xét nghi?m:
-
- ?i?n gi?i ?? => theo dõi n?ng ?? NA+, K+
Nguyên t?c ?i?u tr?
- Ch? ?? sinh ho?t
- Không g?ng s?c, ngh? ng?i h?p lý
- ?n nh?t < 2g mu?i/ngày, h?n ch? l??ng n??c và d?ch truy?n
- Dùng thu?c: l?i ti?u, UCMC, GIA?M M?? MA?U
?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày
- conversyl 10mg x 1 viên u?ng sáng
- natrilix 1,5mg x 1 viên,, u?ng chi?u
- lipitor 10mg x 1 viên, u?ng TÔ?I
BIÊ?N LUÂ?N CHÂ?N ?OA?N
1 THA ?ô? 2 ha ?o 2 th??i ?iê?m la? 160/80 mmhg <che?m thêm 1 th??i ?iê?m>
2 g? 1:ch?a co? biê?n ch??ng c? quan ?i?ch
3 suy tim ?ô? 2: bê?nh nhân co? kho? th?? khi ?i la?i nhiê?u va? bo?ng tim to nên ch?a ?u? tc châ?n ?oa?n suy tim . Phân dô? theo suy tim ?ô? 2 la? kho? th?? khi g??ng s??c nhiê?u
BIÊ?N LUÂ?N ?IÊ?U TRI?
1 BÊ?NH NHÂN tha ?ô? 2 ?ANG du?ng ?CMC va? l??i tiê?u co? hiê?u qua?, duy tri? ha 120/80
- bê?nh nhân tuô?i gia?, bi? phu? khi du?ng che?n ca
- bê?nh nhân co? rô?i loa?n m?? ma?u nene du?ng thuô?c ?iê?u tri? rô?i loa?n m?? ma?u nho?m statin
