B?NH ÁN VIÊM GAN B

I.HÀNH CHÍNH

1. H? và tên: Tr?n Quang T
2. Tu?i: 1951
3. Gi?i: Nam
4. Quê: ??i Ngh?a- M? ??c- Hà N?i
5. ??n v?:
6. Ngày vào vi?n: 8gi? ngày 7 tháng 12 n?m 2017
7. Ngày làm b?nh án: 7 tháng 12 n?m 2017 (ngày th?….c?a b?nh)

II.H?I B?NH

1.Lý do vào vi?n: M?t m?i, ?n u?ng kém, ti?u vàng

2.B?nh s?: Kho?ng 2 tu?n nay b?nh nhân th?y m?t m?i, m?t ng?, ?n u?ng kém, b?ng ?m ?ch khó tiêu, n??c ti?u vàng ??m không bu?t d?t, không ?au t?c vùng gan, không vàng da, không s?t, không ch?y máu cam, không ch?y máu chân r?ng, không bu?n nôn không nôn, ??i ti?n bình th??ng. Ch?a ?i?u tr? Xin vào khoa A5 vi?n 103 khám và ?i?u tr? vào ngày 7/12/2017 khám th?y:

• M: 80 l/p
• HA: 170/90 mmhg
• ???c ch?n ?oán viêm gan virus B m?n tính ??t bùng phát
• T?i khoa b?nh nhân ???c ?i?u tr? truy?n d?ch, th?i ??c, ??m gan, sinh t?. Trong quá trình ?i?u tr? tình tr?ng b?nh nhân ?n ??nh
• Hi?n t?i ngày 17 c?a b?nh, b?nh nhân còn m?t m?i ?n u?ng kém, ng? ???c, n??c ti?u vàng ??m….

3.Ti?n s?: 

B?n thân:

• ?i?u tr? viêm gan B c?p cách ?ây 1 n?m
• T?ng huy?t áp

Gia ?ình: Không ai m?c b?nh t??ng t?

III.KHÁM B?NH

1.Toàn thân:

T?nh, ti?p xúc t?t, th? tr?ng trung bình, không s?t (36,5C)

Da niêm m?c không vàng, không s?t.

H?ch ngo?i vi không sung ?au

Tuy?n giáp không s? th?y

2.Tu?n hoàn:

Nhip tim 80 CK/p, HA 160/90 mmHg

M?m tim ??p ? KGS V ???ng gi?a ?òn T

T1, T2 nghe rõ, không phát hi?n ti?ng tim b?nh lý

3.Hô h?p:

L?ng ng?c cân ??i, tham gia nh?p th? t?t

RRPN 2 bên êm d?u, không nghe th?y các ran b?nh lý

4.Tiêu hóa

B?ng thon m?m, không c?ng ch??ng, không tu?n hoàn bàng h?.

Không có các ?i?m ?au khu trú

Gan lách không s? th?y

5.Th?n ti?t ni?u:

H? th?n 2 bên không c?ng g?, ?n ?i?m ni?u qu?n 2 bên không ?au

D?u hi?u ch?m th?n 2 bên (-)

6.Th?n kinh

7.Các c? quan khác

8.Các xét nghi?m

Siêu âm: Không th?y b?t th??ng

CTM: BC 7,82 g/l, N 71,5%

Sinh hóa máu: HbsAg(+)

T?i l??ng virus: 4,55 * 10^5 copies/ml

HbeAg(-), antiHbe(+),

Anti Hbc IgM(-), Anti Hbc IgG(+)

IV.K?T LU?N

1.Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhân nam 1951, , vào vi?n v?i lý do m?t m?i, ?n u?ng kém, n??c ti?u vàng ??m, b?nh di?n bi?n qua các h?i ch?ng ,tri?u ch?ng sau:

HA: 170/90mmHg( 8/12) – Hi?n t?i 160/90 mmHg

H?i ch?ng nhi?m trùng nhi?m ??c:

• M?t m?i, chán ?n, m?t ng? không s?t
• BC 8,03G/l, N 77%
• HbsAg(+)
• T?i l??ng virus 4,55 * 10^5
• HbeAg(-), antiHbe(+),
• Anti hbc Igm (-) Anti Hbc IgG(+)
• Hi?n t?i còn m?t m?i, chán ?n.

– H?i ch?ng viêm gan, vàng da, ? m?t:

• Không Vàng da,niêm m?c,
• N??c ti?u s?m màu
• Gan không to
• Bili TP/TT   23,43/7,85umol/l ( 8/12)
• 25,9/5,42umol/l  (12/12)
• Hi?n t?i, n??c ti?u vàng s?m

H?i ch?ng h?y ho?i t? bào gan:

• GOT/GPT 207,8/408,49 (8/12), 173,9/300,7 (12/12)
• GGT: 246,45 (8/12), 246,4(12/12)
• Ti?n s?: ?i?u tr? viêm gan B c?p cách ?ây 1 n?m, T?ng huy?t áp

2.Ch?n ?oán: ??t bùng phát viêm gan vi rút B m?n tính m?c ?? v?a/ t?ng huy?t áp ?? 2

3.Tiên l??ng: v?a

4.H??ng x? trí:

Ngh? ng?i, ?n ch?t d? h?p thu, giàu ??m.

Th?i ??c, ??m gan, vitamin, kháng virus

5.??n thu?c

1. glucose 5% 500ml * 2 chai ttm 60g/p
2. laknitil 5g/10ml * 2 ?ng pha HTN trTM
3. glucose 30g * 2 goid u?ng s c
4. amiphargen 1?ng         tmc
5. Aldacton 25mg 2 viên u?ng sáng
6. scanneuron * 2 viên u?ng s c