B?nh án x? gan do r??u

B?nh án x? gan do r??u

HÀNH CHÁNH:

-H? và tên:  LÂM V?N D?Y – Nam- 74  Tuô?i

-Ngh? nghi?p:  h?t tu?i lao ??ng ( tr??c ?ây làm ru?ng)

-??a ch?: Trung H?ng- C? ??- C?n Th? ? ( ?p – xã)

-Vào vi?n lúc 12 gi? 20 ngày 4/ 2/ 2014.

CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào vi?n: B?ng báng-Khó th?

2.B?nh s?:

B?nh kh?i phát cách nh?p vi?n kho?ng 3 ngày, b?nh nhân th?y b?ng to h?n, tr??ng c?ng h?n, không s?t, ?n u?ng m?t ngon, ti?u bình th??ng, ti?u s?m màu và ít h?n bình th??ng, l??ng kho?ng 1000ml/24h, ?êm khó ng? kèm vàng da, chóng m?t khi ?i l?i trong nhà. Cùng ngày nh?p vi?n, b?nh nhân th?y b?ng ch??ng c?ng nhi?u h?n, n?m nghiêng d? th? h?n, không s?t, có u?ng thu?c nam b?nh không gi?m nên nh?p vi?n BV?KTW C?n Th?.

+Tình tr?ng lúc nh?p vi?n:

B?nh t?nh, ti?p xúc t?t

D?u hi?u sinh t?n:

+M: 100 L/Phút

+T0: 370 C

+HA: 100/60 mmHg

+Nh?p th?: 20 L/phút

+SpO2 96%.

Chóng m?t nhi?u

Than m?t,n?m khó th?

Da niêm vàng nh?t, c?ng m?c m?t vàng

B?ng báng, r?n l?i

+Di?n bi?n b?nh phòng: T? ngày 4 – 9/ 2/ 2014 Qua 06 ngày ?i?u tr? :

* N1-2 : B?nh t?nh, không s?t, b?ng ch??ng c?ng không gi?m, khó th? khi n?m, ti?u vàng kho?ng 500ml/ngày ( ?), vàng da niêm, r?n l?i,  phù nh? 2 chi d??i, cân n?ng 59 kg

* N3-6 : B?nh t?nh không khó th? khi n?m, b?ng ch??ng c?ng gi?m, ti?u vàng kho?ng 1700ml/ngày ( ?), vàng da niêm, r?n l?i, gi?m phù 2 chi,cân n?ng 58kg.

* Hi?n t?i b?nh t?nh ti?p xúc t?t, b?ng gi?m ch??ng c?ng

3.Ti?n s?:

B?n thân: ( b?nh- ?n- sinh ho?t)

+U?ng r??u 20 n?m, m?i ngày 300ml, ng?ng 2 n?m.

+X? gan phát hi?n 2 n?m t?i b?nh vi?n DKTW C?n Th?, t? lúc phát hi?n ?ã nh?p vi?n ?i?u tr? 4 l?n vì b?ng to và khó th?, không có l?n nào nôn ra máu hay tiêu phân ?en.

Gia ?ình: Không ai m?c b?nh t??ng t?.

4.Khám lâm sàng: 20 gi? ngày 09/ 2/ 2014, ngày th? 6 c?a b?nh.

4.1.Khám t?ng quát:

B?nh nhân t?nh ti?p xúc t?t, t?ng tr?ng trung bình, da niêm h?ng nh??t, c?ng m?c m?t vàng, b?m n?i tiêm chích, phù nh? 2 chi d??i. H?ch ngo?i vi s? không ch?m tay, tuy?n giáp không to.

D?u hi?u sinh t?n: M: 80 L/ phút; T0: 370C; HA: 100/ 70 mmHg; NT: 20L/P

4.2.Khám tim m?ch:

-Nhìn: Mõm tim ??p khoang liên s??n V ???ng trung ?òn trái.

-S?: Mõm tim ??p khoang liên s??n V ???ng trung ?òn trái, không rung miu.

-Gõ: Di?n ??c c?a tim trong gi?i h?n bình th??ng.

-Nghe: Ti?ng T1T2 ??u,t?n s? 95 l?n/phút. Không âm th?i b?nh lý

4.3.Khám hô h?p:

-Nhìn: L?ng ng?c cân ??i hai bên, các khoang gian s??n không giãn r?ng, không co kéo c? hô h?p ph?, di ??ng ??u theo nh?p th?.

-S?: Rung thanh gia?m ?? hai ?a?y phô?i

-Gõ: ?u?c ?? hai ?a?y phô?i

-Nghe: Rì rào ph? nang gia?m ?? hai ?a?y phô?i, ran â?m hai ?a?y.

4.4.Khám tiêu hóa:

-Nhìn: B?ng bè, tr??ng nhi?u, không tu?n hoàn bàng h? c?a ch? , r?n l?i.

-Nghe: Có ti?ng nhu ??ng ru?t: 10 l?n/2 phút

-Gõ: ??c.

-S?: B?ng m?m, gan, lách  khó s??.Không ?i?m ?au khu trú

-Kha?m hâ?u môn – tr??c tra?ng: không u, không tr?, phân dính g?ng màu vàng.

4.5.Khám ti?t ni?u- sinh d?c:

-Nhìn: H? th?t l?ng hai bên không s?ng, không ??y.

-S? ?n: Các ?i?m ni?u qu?n trên- gi?a không ?au, không có c?u bang quang, cha?m thâ?n, bâ?p bê?n thâ?n (-).

4.6.Khám th?n kinh:

-T?nh táo. Khám s? b? ch?a phát hi?n d?u hi?u th?n kinh ??nh v?.

4.7.Khám các c? quan khác:

-Khám s? b? ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lý.

5.Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhân nam 54 tu?i vào vi?n vì báng bu?ng+ khó th?. Qua h?i b?nh s?, ti?n s? và khám lâm sa?ng ghi nh?n các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

-H?i ch?ng suy t? bào gan: vàng da niêm , b?ng báng, phù nh? 2 chi d??i, ?n u?ng kém, m?t ng?

-không tu?n hoàn bàng h? c?a ch?, không tr?

– H?i ch?ng thi?u máu mãn m?c ?? nh? ?: da niêm h?ng nh?t, chóng m?t khi ?i l?i

-Ti?n s?:

+U?ng r??u 20 n?m, m?i ngày 300ml, ng?ng 2 n?m.

+X? gan phát hi?n 2 n?m t?i b?nh vi?n D9KTW C?n Th?, t? lúc phát hi?n ?ã nh?p vi?n ?i?u tr? 4 l?n.

6.Ch?n ?oán s? b?:

          X? gan nghi do r??u- Thi?u máu mãn m?c ?? nh?

7.Ch?n ?oán phân bi?t:

X? gan nghi  do siêu vi- Thi?u máu mãn m?c ?? nh?

8.Bi?n lu?n ch?n ?oán:

– Ngh? x? gan vì:

+H?i ch?ng suy t? bào gan: vàng da niêm , b?ng báng, phù nh? 2 chi d??i

+Ti?n c?n x? gan # 2 n?m

– Ngh? do r??u vì ti?n c?n u?ng r??u 20 n?m # 300ml/ngày và m?c dù b?nh nhân ?ã ng?ng r??u nh?ng th?i ?i?m ng?ng r??u trùng v?i th?i ?i?m b?nh phát hi?n x? gan, tuy nhiên ta không lo?i tr? nguyên nhân do nhi?m siêu vi.

– Ngh? thi?u máu do thi?u d??ng vì b?nh nhân x? gan ?n u?ng kém

?ê? làm rõ châ?n ?oa?n câ?n la?m:

+Công th??c ma?u: HC,BC, TC, Hb, Hct

+Sinh ho?a ma?u:AST, ALT, ure, glucose, creatinin, bilirubin TP, bilirubin TT, ion ??

+ Ch?c di?ch ma?ng bu?ng xét nghi?m

+ N?i soi th?c qu?n, d? dày , tá tràng

+?ông câ?m ma?u

+Siêu âm bu?ng tô?ng qua?t.

+Hbs Ag, anti- HCV

+CT scan, Sinh thiê?t gan.

8.K?t qu? c?n lâm sàng ?ã có:

-Công th?c máu ngày 4/2

+HC: 2.650.000/ mm3 ?

+Hb: 9.55 g/dl

+Hct: 26.6 %

+TC: 38.300/mm3 ??

+BC: 3460/ mm3, N 48.4%, L 29.8%

+MCV: 100 fl

+MCH: 36 pg

+ MCHC : 35.9 g/l

-?ông c?m máu:

4/2 7/2

6h15

7/2

23h30

TP 31 32 39
APTT 48,5 49,6 43,9
Fibrinogen 0,84 1,36 1,85

-Sinh ho?a ma?u:

4/2

14h

4/2 5/2 7/2 8/2

7h

Ure

mmol/l

9.1 7.9
Creatinin

µmol/l

134 128
Glucose

mmol/l

25.8 19.5 10.6 15.7 12.4
HbA1c 7.5
Bilirubin TP

µmol/l

55.2
Bilirubin TT

µmol/l

13.6
Albumin

g/l

18
Protein TP 61
Na+ mmol/l 124     125
K+ mmol/l 4.1 4.3
Ca++ mmol/l 2.0
Cl 95     96
AST U/L 56
ALT U/L 42

10.Bi?n lu?n c?n lâm sa?ng:

-HC, Hb, Hct gia?m n?ng phu? h??p v??i thiê?u ma?u nh?, MCV t?ng và MCH bình th??ng thi?u máu do thi?u acid folic và B12 do u?ng r??u

-Albumin gia?m n?ng, bilirubin tp t?ng, ti?u c?u gi?m phu? h??p v??i bê?nh nhân x? gan

-Siêu âm: ch?a có

-aPTT kéo dài,Fibrinogen gi?m,TP gi?m   -> Gi?m ch?c n?ng gan, r?i lo?n ?ông máu .

– ???ng huy?t lúc ?ói t?ng cao, HbA1c t?ng

11.Ch?n ?oán sau cùng:

          X? gan child C do r??u bi?n ch?ng RL?M-Thi?u máu mãn m?c ?? nh? / ?ái tháo ???ng type 2 có bi?n ch?ng th?n

12.?i?u tr?:

   a.H??ng ?i?u tr?:

– Gi?m áp l?c t?nh m?ch c?a

– Ng?a xu?t huy?t

– Ng?a hôn mê gan

– Ch?ng stress

– Ki?m soát ???ng huy?t

b.?i?u tr? c? th?:

B?nh nhân ?ã ???c truy?n 5 ??n v? huy?t t??ng t??i ?ông l?nh 150 vào ngày th? 4 c?a b?nh.

B?nh nhân ?ã qua 06 ngày ?i?u tr? nên ?i?u tr? ti?p theo nh? sau:

1.Ti?u c?u ??m ??c 4UI ( d??i tc 20000 -> truy?n)

TTM XX gi?t/phút

2.Albumin human 20%

50ml x2 TTM XX g/p

3.Insulin mixtard ( cân nh?c h? ???ng huy?t ban ?êm)

Sáng 04 ?v

Chi?u 04 ?v

4.Furosemid 40mg

1viên x 2 u?ng

5.Spironolacton 25mg

4 viên u?ng

6..Enpovid 3B

2 viên x 2 u?ng

7.Duphalac

1 gói x 2 u?ng

13.Tiên l??ng:

– G?n: Trung bình vì m?c dù hi?n t?i tình tr?ng b?nh ?ã ?n, nh?ng có bi?n ch?ng RL?M

– Xa:  N?ng vì X? Gan Child C t? l? t? vong cao

14.D? phòng:

– H??ng d?n b?nh nhân tuân th? ?i?u tr?.

– D? phòng các bi?n ch?ng x? gan : xu?t huy?t, h?i ch?ng gan-th?n, hôn mê gan, nhi?m trùng d?ch báng

Leave a Reply