B?NH ÁN X? GAN M?T BÙ DO R??U

B?NH ÁN X? GAN M?T BÙ DO R??U

I.HÀNH CHÍNH

II.H?I B?NH

1.Lý do vào vi?n: m?t m?i,chán ?n, s? m?

2.B?nh s?:

Tháng…..    n?m…..     , b?nh nhân th?y chán ?n, s? m?, khó ch?u sau ?n, c?m giác b?ng ?m ?ch khó tiêu, m?t m?i, kèm theo kh? n?ng t?p trung vào công vi?c gi?m, khó ng?, ??i ti?u ti?n bình th??ng, vào A1-V103 khám và ?i?u tr?, ???c ch?n ?oán x? gan do r??u, t? ?ó ??n nay ?i?u tr? nhi?u ??t tai A1, các tri?u ch?ng trên gi?m và h?t, không xu?t hi?n các tri?u ch?ng khác

Kho?ng 1 tháng nay, trí nh? gi?m nhi?u, m?t m?i, ??y b?ng, ?n không tiêu, ??i ti?n phân l?ng (1-2 l?n/ngày), g?y sút cân (kho?ng 3kg/tháng), da vàng, n??c ti?u kho?ng 1500ml/ngày, màu vàng ??m, , không ?i?u tr? gì, vào A1 – 103 ngày 15/12/2017 trong tình tr?ng:

  • M?ch: 80 l?n/phút, HA: 125/80mmHg.
  • T?n s? th?: 18 l?n/phút

???c ch?n ?oán b?nh gan do r??u g? III. ?i?u tr?: l?i ti?u, b?o v? t? bào gan, t?ng c??ng chuy?n hóa ? gan.

Hi?n t?i ngày th? 8 sau khi vào vi?n: m?t m?i, ?n kém, da vàng, n??c ti?u màu vàng s? l??ng 2000ml/24h, ??i ti?n phân l?ng, lúc 6h sáng: HA: 110/80mmHg, m?ch: 75 l?n/phút.

3.Ti?n s?:u?ng r??u 400ml/ngày h?n 10 n?m.

III.KHÁM B?NH

1/ Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng g?y, BMI = 16,5 (45kg, 1m65).

Da niêm m?c: da c?ng m?c vàng,

Không phù

Không s?t.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2/ Tu?n hoàn: 

M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái.

Ti?ng T1, T2 rõ. Không có ti?ng tim b?nh lý

Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg.

3/ Hô h?p:

L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút

Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.

Không có ran

4/ Tiêu hóa:

có tu?n hoàn bàng h? trên r?n.

Gan lách không s? th?y..

Không có c? tr??ng

5/ Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6/ Th?n kinh

HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.

7/ Các c? quan khác

8/ Các xét nghi?m ?ã làm:

a.Xét nghi?m máu:

CTM:

  • Ngày 18/12
  • HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l
  • BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l
  • ?ông máu
  • Th?i gian Prothrombin: 24,5s
  • T? l? Prothrombin : 43%
  • Fibinogen : 1,72 g/l

Sinh hóa máu:

  • Ngày 15/12
  • Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l
  • Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l
  • Bilirubin tp 39.2 micromol/l; Bilirubin tt 10.6 micromol/l;
  • AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L

Mi?n d?ch

  • HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

Huy?t ??:thi?u máu m?c ?? v?a nh??c s?c,kth HC nh?,không ??u

b. Chu?n ?oán hình ành

N?i soi d? dày:Gian TMTQ ?? II-Viêm hang v? tá tràng

Siêu âm ? b?ng:

      • Gan: thu nh?,thô,t?ng âm d?ng n?t nh?,TMC:1.29cm
      • T?y: bình th??ng.
      • Lách: to,nhu mô ??ng nh?t.
      • Th?n trái, th?n trái bình th??ng
      • Ít d?ch ? b?ng

IV.KHÁM B?NH

1/ Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 45 tu?i, vào vi?n ngày 15/12/2017 v?i lý do m?t m?i chán ?n, s? m?, vàng da, B?nh di?n bi?n ? n?m nay. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

  • HC suy ch?c n?ng gan:
    • M?t m?i, kh? n?ng t?p trung công vi?c gi?m, m?t ng?, g?y sút cân (kho?ng 3kg/tháng)
    • Da s?m, vàng, c?ng m?c m?t vàng, tóc d? g?y và r?ng, n??c ti?u vàng, hi?n t?i s? l??ng 2000ml/ngày
  • RLTH: chán ?n, s? m?, b?ng ?m ?ch khó tiêu, phân l?ng.
  • HC t?ng áp l?c t?nh m?ch c?a: tu?n hoàn bàn h? vùng quanh r?n,………
  • Tri?u ch?ng thay ??i hình thái gan:
    • Gan không s? th?y
    • Siêu âm: nhu mô gan không ??ng nh?t, gan teo,thô,t?ng âm n?t nh?
  • Ti?n s? b?n thân:
    • Uông r??u 400ml h?n 10 n?m

Hi?n t?i ngày th? 8 sau khi vào vi?n: còn m?t m?i, ?n kém, da vàng, b?ng nh? l?i, n??c ti?u màu vàng s? l??ng 2000ml/24h, ??i ti?n phân l?ng, 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg, t?n s? th? 18 l?n/phút, nhi?t ??: 36 ?? 6

CTM 

Lúc vào vi?n

HC: 3,81T/l; HST: 93 g/l; HCT: 0,286 l/l

BC: 5.6 G/l; N: 23.03%;L:67.95%. TC: 90 G/l

Sinh hóa máu:

Lúc vào vi?n:

Ure 9.5 mmol/l; Glucose 5.63 mmol/l; Creatinin 104 umol/l

Protein: 58g/l; Abumin 23.2 g/l

Bilirubin tp 39.2 micromol/l; Bilirubin tt 10.6 micromol/l;

AST (GOT) 139 U/l; ALT (GPT) 69 U/l:GGT:56.5U/L

?ông máu:

Th?i gian Prothrombin: 24,5s

T? l? Prothrombin : 43%

Fibinogen : 1,72 g/l

2/ Ch?n ?oán:X? gan m?t bù do r??u.

3/Tiên l??ng:V?a(Child-pugh: 9 ?i?m)

4/ H??ng x? trí:

  • Làm thêm các xét nghi?m:
    • Albumin, GOT, GPT ?? theo dõi ti?n tri?n b?nh.
  • S? d?ng li?u pháp b?nh gan c? s?

o ?i?u tr? các bi?n ch?ng: c? tr??ng

??n thu?c:

1.Glucose 5% 500ml 1 chai-Truy?n TM 40g/p

2.Vit B1 25mg 8 ?ng tb s-c

3.nootropyl 1g*2 ?ng-tmc s,c

4.Philponvin *2 ?ng pha d?ch

5.Rabeloc 20mg IV *2 l?-tm s,c

6.Laknitil 5g/10ml *2 ?ng sc pha d?ch

Leave a Reply