B?NH ÁN XU?T HUY?T TIÊU HÓA

I.Hành chính

1. H? tên b?nh nhân: Lê ?ình D
2. Tu?i 52
3. Gi?i tính: nam
4. ??a ch?: Qu?ng X??ng, Thanh Hóa
5. Ngh? nghi?p: …
6. H? tên ng??i liên h?: Lê Anh T, S?T: 038 332 65xx
7. Ngày vào vi?n: 24/04
8. Ngày làm b?nh án: 25/04

II.Chuyên môn

1.Lý do vào vi?n: ?au b?ng vùng th??ng v?, nôn ra máu

2.B?nh s?:
b?nh nhân có ti?n s? viêm loét d? dày cách ?ây 6 tháng, ch?n ?oán t?i b?nh vi?n Thanh Hóa, không ?i?u tr? th??ng xuyên. Cách vào vi?n 4 ngày, b?nh nhân xu?t hi?n ?au th??ng v? âm ?, sau t?ng d?n, d? d?i thành c?n, m?i c?n cách nhau 1-2 ti?ng, ?au lan xu?ng d??i, kèm theo nôn ra máu ?? t??i nhi?u l?n và ?i ngoài phân ?en, nhão
? vào vi?n Thanh Hóa, ch?n ?oán xu?t huy?t d? dày, truy?n 9 ??n v? máu trong 3 ngày, không ??
? vào vi?n Vi?t ??c

B?nh nhân vào vi?n trong tình tr?ng:
– BN t?nh, không nôn ra máu. ?au b?ng d? d?i vùng th??ng v?
– da niêm m?c nh?t
– m?ch 130 ck/phút, HA 110/70 mmHg
– tim ??u, ph?i rõ, b?ng m?m
– th?m tr?c tràng: phân ?en theo g?ng tay
– XN: Hb 73g/l, Hct 21.9%, RBC 2.43T/l, PLT 48G/l, Fibrinogen 1.43g/l

Sau khi ???c bù d?ch, truy?n 6 ??n v? máu, 2 ??n v? plasma, 1 ??n v? ti?u c?u, tình tr?ng b?nh nhân hi?n t?i:
– BN t?nh, không s?t
– Không còn nôn ra máu
– ?au b?ng âm ? vùng th??ng v?

3.Ti?n s?:
– b?n thân:
+ viêm loét d? dày – tá tràng, phát hi?n cách vào vi?n 6 tháng t?i BV Thanh Hóa, không ?i?u tr? th??ng xuyên.
+ u?ng r??u nhi?u n?m: 500ml/ngày
+ hút thu?c lá…
+ d? ?ng: ch?a phát hi?n b?t th??ng
– gia ?ình: ch?a phát hi?n b?t th??ng

4.Khám

4.1. toàn thân:
– BN t?nh, ti?p xúc t?t, Glasgow 15 ?i?m.
– th? tr?ng béo: BMI = 28
– M?ch: 82ck/phút, HA 110/70mmHg, nhi?t ?? 37oC.
– da, niêm m?c nh?t nh?
– lông tóc móng ch?a phát hi?n b?t th??ng
– không phù, không xu?t huy?t d??i da
– tuy?n giáp không to
– h?ch ngo?i vi không s? th?y

4.2. khám b?ng:
– b?ng m?m, không ch??ng, cân ??i, di ??ng theo nh?p th?, không s?o m? c?, không tu?n hoàn bàng h?, không có u c?c b?t th??ng
– gan lách không s? th?y
– ?n ?au nh? th??ng v?
– c?pm (-), p?tb (-)
– gõ: không ??c vùng th?p
– ch?a th?m tr?c tràng

4.3. khám tim m?ch:
– ng?c cân ??i, di ??ng theo nh?p th?
– m?m tim KLS V ???ng gi?a ?òn trái, di?n ??p 1.5cm
– nh?p tim ??u, 82ck/phút
– T1, T2 rõ, không có ti?ng th?i b?t th??ng
– m?ch ngo?i vi b?t rõ

4.4. khám hô h?p
– nh?p th?: 20 l?n/phút
– không có khó th?: không co kéo c? hô h?p ph?
– rung thanh rõ, ??u 2 bên
– gõ trong ??u 2 bên
– RRPN rõ, ??u 2 bên, không có ti?ng rales b?t th??ng

4.5. các c? quan khác: ch?a phát hi?n b?t th??ng

5.Tóm t?t b?nh án:
BN nam, 52 tu?i, ti?n s? viêm loét d? dày 6 tháng, ch?n ?oán t?i BV Thanh Hóa, không ?i?u tr? th??ng xuyên, u?ng r??u nhi?u n?m, vào vi?n vì ?au b?ng th??ng v?, nôn ra máu kèm theo ?i ngoài phân ?en, b?nh di?n bi?n 4 ngày nay.

Qua h?i b?nh và th?m khám phát hi?n h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:
– hc thi?u máu (+) m?c ?? nh?
m?ch 82bpm, HA 110/70mmHg, nhi?t ?? 37oC
– nôn ra máu, ?i ngoài phân ?en, th?m tr?c tràng có phân ?en theo g?ng tay.
– ?au âm ? th??ng v?, ?n ?au nh?
– b?ng m?m, không ch??ng, gan lách không s? th?y, không tu?n hoàn bàng h?
– c?pm (-), p?tb (-)
– tim ??u, T1, T2 rõ
– RRPN rõ, không rales b?t th??ng

6.ch?n ?oán s? b?: xu?t huy?t tiêu hóa TD do viêm loét d? dày